Пренаталната хирургия е сравнително нова област на медицината. Целта му е да се извърши операция на плода вътре в бременната матка. Такива лечения спасяват живота му или му дават шанс да избегне тежко увреждане след раждането. Има само няколко вида медицински състояния и вродени дефекти, които могат да бъдат лекувани с техники за пренатална хирургия. Изборът на този метод на лечение изисква баланс между потенциалните ползи за плода и риска от усложнения всеки път. Как се извършва вътрематочната хирургия? В кои случаи са показани? Какви са усложненията?
Пренатална хирургияилифетална хирургияе сравнително млад клон на медицината. Първите пренатални хирургични процедури са извършени върху животински фетуси. Те позволиха първоначалното развитие на хирургически техники, които след това бяха използвани при лечението на човешки фетуси.
Първата успешнавътрематочна операцияе извършена от д-р Майкъл Харисън през 1981 г. в Калифорния. Процедурата се състоеше в имплантиране на специален катетър (т.нар. везико-амниотичен шънт), позволяващ изтичането на урина при плод с вродена хидронефроза.
Оттогава се наблюдава интензивно развитие и усъвършенстване на хирургичните техники, което позволява получаване на все по-добри резултати, като същевременно се намалява рискът от усложнения.
Списъкът със заболявания, при които използването на пренатална хирургия е свързано с подобрена прогноза по отношение на започване на лечение само след раждането на дете, също постепенно се разширява.
Развитието на феталната хирургия върви ръка за ръка с непрекъснатото усъвършенстване на методите на пренаталната диагностика. Наличието на по-добри и по-добри техники за изобразяване на плода позволява ранна и прецизна диагностика на фетални заболявания.
Развитието на пренаталната диагностика позволява постепенното въвеждане на критерии за разграничаване на онези случаи, в които вътрематочната интервенция е от полза.
Пренатална хирургия: индикации за лечение
В момента повечето заболявания на плода се диагностицират по време на пренатални прегледи. Все пак трябва да сте наясно, че само някои от тях могат и трябва да бъдат лекувани с техники за пренатална хирургия.
Интервенциявътрематочно лечение се предприема само когато дава шанс за получаване на по-добри резултати от прилагането на постнатална терапия.
Кои заболявания следователно са обект на критериите за включване в този вид терапия?
- Małowodzie
Твърде малко околоплодна течност е индикация за една от по-простите пренатални хирургични процедури, т.нар. инфузия на амнио. Състои се в пробиване на амниотичната кухина със специална игла и даване на подходящо количество заместваща околоплодна течност.
Това е сравнително лесен начин за предотвратяване на сериозни последици от олигохидрамнион, като напр. белодробна хипоплазия (недоразвитие).
Тази процедура е само един вид симптоматично лечение, но ви позволява да удължите бременността и да увеличите шанса за правилно развитие на плода.
- Дефекти на невралната тръба
Един от най-честите дефекти в пренаталната хирургия е менингеалната херния, следствие от спина бифида. В това състояние гръбначният стълб не се затваря, оставяйки гръбначния мозък открит и изложен на околоплодната течност.
Последствията от дефекта са много сериозни - те включват, наред с други хидроцефалия, парализа, нарушения на нервната система
Затварянето на цепнатината се извършва както върху отворената матка, така и с помощта на ендоскопски техники (вижте раздел 3). Прогнозата след операцията зависи от местоположението на хернията и степента на увреждане на гръбначния мозък. Трябва да сте наясно, че въпреки че подобна операция намалява ефекта от развитието на дефекта, тя не гарантира пълно възстановяване.
- Сърдечни дефекти
По-голямата част от вродените сърдечни дефекти изискват операция само след раждането на бебето. Изключенията за пренатална хирургия включват, но не се ограничават до клапни дефекти като тежко стесняване на белодробната или аортната клапа. Операцията се състои в разширяването им с помощта на стентове - малки тръбички, които позволяват на кръвта да тече.
- Дефекти на пикочната система
Обструктивното заболяване на пикочните пътища е заболяване, при което изтичането на урина е блокирано. Това води до задържане на урина в бъбреците (хидронефроза) и олигохидрамнион (защото околоплодната течност се образува от феталната урина). Хирургична процедура, включваща имплантиране на везико-амниотичен катетър, позволява на урината да се оттича и предотвратява увреждане на бъбреците.
- Вродена кистозна аденоматоза на белите дробове
Този дефект със сложно име се състои в образуването на големи кисти в белите дробове, притискащи нормалния паренхим на белите дробове и инхибиращи тяхното физиологично развитие. Вътрематочното лечение включва имплантиране на катетър (подобно на предишнияподточка), позволяваща изтичането на съдържанието на кистата в амниотичната кухина. След това белият дроб получава допълнително пространство, разширява се и може да продължи да се развива.
- Диафрагмална херния
Развитието на диафрагмална херния кара коремните органи да се изместят през отвора на диафрагмата към гръдния кош. Има натиск върху сърцето, медиастиналните структури и пространството, където трябва да се развият белите дробове, е заето.
Пренаталното лечение на този дефект включва поставяне на надут балон в трахеята, който блокира изтичането на течност в белите дробове. Като го спрете, белите дробове увеличават обема си, имат шанс да „отблъснат“ коремните органи и имат по-голям шанс за правилно развитие.
- Тумори
Операциите за пренатално отстраняване на тумора се извършват, когато застрашават правилното протичане на бременността или живота на плода. Това е сравнително рядка ситуация.
Най-често оперираните тумори включват сакрални тератоми. Характерната им особеност е богата васкуларизация. Голямото количество кръв, изпомпвано в туморните съдове, натоварва допълнително сърцето на плода и в екстремни случаи може да доведе до циркулаторна недостатъчност. Такива случаи изискват хирургично отстраняване на тумора.
- Синдром на амниотична лента
Синдромът на амниотичната лента крие риск от тежка деформация и дори ампутация на цели крайници или техните дистални фрагменти. Това е мястото, където парчетата от амниотичната мембрана се увиват около части от плода. Техниките за пренатална хирургия позволяват лентите да бъдат отрязани и отстранени, като същевременно позволяват на плода да се развива правилно.
- Вътрематочно кръвопреливане
Даването на кръв в пъпната вена на плода беше едно от първите пренатални лечения. Основната индикация за вътрематочно трансфузия е хемолитична болест на новороденото, причинена от серологичен конфликт.
Наличната в момента диагностика и превенция на серологични конфликти доведе до намаляване на честотата на вътрематочно кръвопреливане. Въпреки това, те все още остават ефективно лечение за неонатална анемия.
- Стелт екип
Когато се изброяват индикации за пренатална хирургия, трябва да се спомене и патологията на бременност с близнаци, наречена Синдром на трансфузия от близнаци (TTTS).
Това състояние се развива при едноклетъчни бременности и се състои от нарушения в плацентарното кръвообращение. Те водят до прекомерно изтичане на кръв към един от фетусите.
Плодът "получател" получава голямо количествокръвен обем, което ви излага на риск от развитие на полихидрамнион и сърдечна недостатъчност. Плодът, който „дарява“ кръв, има твърде малко от нея.
Използването на лазерна коагулация (затваряне) на съдови връзки дава шанс за излекуване в около 60% от случаите и на двата плода, а в над 80% на поне единия от тях.
Пренатална хирургия - ходът и техниките на процедурите
Има няколко техники в областта на пренаталната хирургия. Всеки от тях се характеризира с различен спектър от приложения и различен риск от следоперативни усложнения.
В момента има тенденция на изоставяне на обширните хирургични процедури и увеличаване на акцента върху техниките на фетоскопската и минимално инвазивната хирургия. Основните процедури за фетална хирургия включват:
- Отворена операция на матката
Първите пренатални хирургични процедури са извършени след лапаро- и хистеротомията (разрязване на коремната стена и матката) на бременната.
След достъп до плода се извършва процедурата, след което липсващата околоплодна течност се попълва, матката се зашива и коремната стена се затваря. Това беше обширна операция с риск от няколко значителни усложнения. В момента този вид процедури се извършват все по-рядко - постепенно се заменят с по-малко инвазивни техники.
Основните проблеми, свързани с този вид хирургия, включват значително повишаване на риска от преждевременно раждане и необходимостта от извършване на цезарово сечение (както по време на следродилния период, така и при всички последващи раждания). Операциите, изискващи хистеротомия, най-често се извършват между 20-та и 30-та седмица от бременността.
- Фетоскопска хирургия
С оглед на обхвата и риска от усложнения на отворените маточни процедури, бяха потърсени нови, по-малко инвазивни хирургични техники.
Технологичното развитие направи възможно разработването на методи за фетоскопска хирургия, т.е. ендоскопска хирургия на плода. Те дават възможност за извършване на процедури с помощта на специални спекули, поставени в корема на майката.
Плодът се визуализира чрез комбинация от изображения от камери, монтирани в края на спекулата и допълнителни изгледи от ултразвуковата машина.
Фетоскопската хирургия е свързана с по-нисък риск от преждевременно раждане и периоперативна инфекция.
Освен това позволява на бременната жена да се възстанови по-бързо.
Тази техника изисква присъствието на подходящо квалифициран персонал.
Трябва също да сте наясно, че не всички дефекти могат да бъдат коригирани ендоскопски. Една от най-често срещаните употреби днесфетоскопските операции са нарушения на кръвообращението на плацентата (например синдром на кражба - виж точка 2).
- Техники с игла
Най-малко инвазивните процедури са интервенции, извършвани с игла, под постоянен контрол на образни тестове (обикновено ултразвук). Тази техника се използва наред с други. за събиране или приложение на околоплодна течност (амниоцентеза / амниоцентеза) и за вътрематочно кръвопреливане.
Пренатална хирургия - и какво следва?
Пренаталната хирургия е единствената интервенция, която позволява пълно възстановяване на плода само в няколко случая. Вътрематочната хирургия е много по-често първият от многото етапи на лечение.
Основната цел на пренаталните процедури е да се даде възможност за прекъсване на бременността и да се подготви плода за по-нататъшни етапи на терапия.
Добър пример са дефектите на пикочната система, при които пренаталната имплантация на везико-амниотичен катетър е временно решение, позволяващо правилното развитие на бъбреците и предотвратяване на необратими усложнения.
Окончателната корекция на анатомичния дефект, който е причина за нарушения на оттока на урина, се извършва след раждането.
Пренатална хирургия - ползи срещу рискове
Показанията за пренатална хирургия, изброени в точка 2, предполагат широк спектър от приложението й при различни видове вродени заболявания. Трябва обаче да имате предвид, че само част от гореспоменатите случаи дефекти могат да се оперират вътрематочно.
Решението да се квалифицира за такава процедура се взема от екип от специалисти (гинеколог-акушер, неонатолог, генетик, анестезиолог) в тясна консултация с майката на детето.
Приоритет винаги е безопасността и опазването на здравето на бременната жена. Необходим е задълбочен анализ на риска от възможни усложнения както при текущи, така и при бъдещи бременности.
Специален проблем е и прилагането на техники за пренатална хирургия при юношески малформации, където определянето на границата на приемливия риск може да бъде много трудно решение.
Бъдещето на пренаталната хирургия
Прогресивното развитие на пренаталната хирургия поражда въпроси за бъдещето и посоката на нейното развитие. Ще се правят ли операции на плода в някоя полска болница? Какви са шансовете все повече и повече състояния и вродени дефекти да отговарят на условията за подобни процедури?
Напредъкът по отношение на оборудването и технологиите се осъществява много бързо. За да може да се използва пълноценно този потенциал, е необходимо обаче целесъобразни финансови разходи и непрекъснато повишаване на квалификацията на медицинския персонал. Също така има нужда от висококачествени клинични изследвания, които определятстандарти за използване на пренатална хирургия при специфични групи заболявания.
Въпреки технологичния напредък, вземането на решения за хирургично пренатално лечение изисква голяма предпазливост и предпазливост. Все още търсим начини да избегнем най-често срещаното усложнение на тези процедури, което е преждевременно раждане.
Докато не бъдат разработени напълно ефективни методи за нейната превенция, използването на пренатална хирургия ще остане (с малки изключения) ограничено до лечението на смъртоносни дефекти.
Най-големите перспективи за развитие се виждат в минимално инвазивните техники, които намаляват риска от усложнения както при майката, така и при плода.
За автора
Кшищоф БялазитеСтудент по медицина в Collegium Medicum в Краков, бавно навлизащ в света на постоянните предизвикателства в работата на лекаря. Тя се интересува особено от гинекология и акушерство, педиатрия и медицина за начина на живот. Любител на чужди езици, пътувания и планински преходи.
Прочетете повече статии от този автор