Астмата е все по-често срещано респираторно заболяване. Броят на пациентите системно расте, но в същото време, благодарение на напредъка на науката, има все повече възможности за ефективно лечение на заболяването. Едно от тях, изключително ценно за пациенти с най-тежката форма на заболяването, тежката астма, е биологичното лечение.
Световната здравна организация оценява броя на хората, страдащи от астма, на над 235 милиона. Около 400 000 умират от него годишно. Най-голям брой случаи, засягащи около 20% от населението, се срещат в развитите страни, в т.ч. Великобритания, Австралия, Швеция, Финландия и най-ниската (1%) сред инуитите и японците. Около 4 милиона души страдат от заболяване в Полша. 11% са деца на възраст 6-14 години и около 9-10% от населението са възрастни. Тези статистически данни обаче са само приблизителни, тъй като много случаи на заболяването остават недиагностицирани.
Астмата се предлага в няколко форми, които експертите наричат фенотипове. Най-тежката форма на астма е тежката астма, която според статистиката засяга 3,7% от астматичното население. Тежката астма много често пречи на нормалното функциониране поради чести екзацербации и хоспитализация. Това е сериозно бреме за здравната система и семействата на пациентите.
Разговаряме спроф. допълнително д-р хаб. n.med. Maciej Kupczykот Катедрата по вътрешни болести, астма и алергия, Медицински университет в Лодз, избран президент на Полското дружество по алергология.
- Според епидемиолозите в Полша, до 15 000 души могат да се класират за биологично лечение на тежка астма. хора. В момента само около 1 хил. се лекуват по този начин. пациенти. Защо се случва това?
Проф. Maciej Kupczyk:Със сигурност бихме могли да лекуваме повече пациенти, отколкото днес, но ограниченият брой пациенти, получаващи биологични терапии, е повлиян от няколко аспекта. На първо място, критериите за включване в терапевтичната програма в Полша са малко по-строги, отколкото е предвидено в характеристиките на лекарствения продукт, тоест препоръките за коя група пациенти е предназначено лекарството.
Второ, трябва да помним за логистичните аспекти, тъй като терапиите се провеждат от избрани специализирани центрове, които не саравномерно разпределени в цялата страна. Това е добро правило, тъй като тези центрове разполагат с подходящи диагностични съоръжения и опит в диагностиката, диференцирането и лечението на тежко болни хора. Но местоположението на центровете в академичните градове затруднява много пациенти да достигнат до тях за прилагането на следващата доза от лекарството.
Друг проблем е недостатъчното разпознаване на тежката астма. За съжаление, все още е широко прието, че пациентът има чести обостряния на заболяването, че трябва периодично да приема системни стероиди, т.е. орални стероиди.
Междувременно, според последните глобални препоръки на Глобалната инициатива за астма (GINA) относно лечението на астма, в петия етап от лечението, т.е. в случаи на тежка астма, пациентът трябва да бъде насочен към специализиран център, където лекарите ще обмислят започване на биологично лечение. Но това не винаги е така, така че със сигурност има група пациенти, които все още не са насочени за биологично лечение. Все още търсим такива пациенти и се опитваме да въведем биологично лечение при тях.
И последната причина за ограничения достъп до биологично лечение - икономическа. Терапевтичните програми са тежко финансово бреме за специализираните центрове. Като цяло програмите са недостатъчно финансирани от платеца. Има центрове, които могат да се грижат за няколко или десетина пациенти, но финансовите им възможности свършват дотук.
Освен това в много заведения липсва персонал, който да наблюдава и лекува пациенти с тежка астма. Пациентите с тежка астма се нуждаят от много внимание и грижи от медицинския персонал, а това постоянно липсва, тъй като болниците нямат пари да наемат повече служители.
- Досега програмата за лекарства принуждаваше пациентите с тежка астма да посещават често болници. В зависимост от приложеното лекарство, пациентът идваше в болницата на всеки две седмици или веднъж месечно. На 1 ноември Министерството на здравеопазването въведе промяна, която позволява отпускането на биологични лекарства за 3 месеца за самостоятелно приложение у дома.
M.K.:По-рядките посещения в болницата със сигурност ще са от полза за пациентите. Медицинският персонал обаче все още е натоварен с прекомерни т.нар отчитане. Но те няма да намалят задълженията, които произтичат от необходимостта от непрекъснато наблюдение на хода на лечението и проследяване на възможните усложнения на самото заболяване.
Самостоятелното приложение на лекарството е едно, но наблюдението на лечението изисква участието на лекари, медицински сестри и помощен персонал. Също така си струва да запомните, че много зависи от спецификата на прилаганото лекарство. Те са сред биологичните лекарстватези, които имат удобен за пациента график на приложение, например на всеки два месеца. Това намалява броя на необходимите посещения в специализиран център, но не решава всички проблеми.
- Каква е същността на биологичното лечение?
M.K.:Биологичната терапия е много модерен метод на лечение, който използва моноклонални антитела. Те са създадени в лаборатории и са насочени към имунните механизми, които са в основата на развитието на най-тежките форми на астма.
Нека да разгледаме тежката алергична астма. Медиаторът, който определя развитието на заболяването, е IgE антитялото. Ако разпознаем този астматичен фенотип, можем да използваме моноклоналното антитяло омализумаб, което ще работи срещу IgE. Това означава, че ще спрем главния виновник на болестта.
Ако имаме работа с еозинофилна астма (тежка астма), има много налични лекарства, които инхибират възпалението в дихателните пътища, зависимо от IL-5. Знаем, че IL-5 допринася за развитието на тежко възпаление в дихателните пътища. Така че ние даваме лекарства, които инхибират тези медиатори, благодарение на тях възпалението се потушава.
- Биологичното лечение е предназначено само за пациенти с тежка астма или може да се използва и от пациенти с ХОББ?
M.K.:Съвременната медицина разполага с десетки биологични лекарства, които се използват в много области. Като част от терапевтичните програми, биологични лекарства се прилагат на онкологични пациенти.
Има програми за дерматология или алергология, например в случаи на спонтанна уртикария, атопичен дерматит. Биолозите и ревматолозите също използват биологични лекарства.
Когато става въпрос за ХОББ, в света не е регистрирано биологично лекарство за лечение на това заболяване. Развитието на заболяването се влияе основно от тютюнопушенето, но не се влияе от моноклоналните антитела.
- Тежката астма е заболяване, което често лишава пациента от независимост и го кара да спре да учи или работи. Биологичното лечение променя ли съдбата на пациентите?
M.K.:Тежката бронхиална астма е изключително стресираща за пациента, неговото семейство, а също и за здравната система. Преките и непреките разходи са изключително високи, което – за щастие – привлича все повече внимание. Казано малко поетично, биологичното лечение е магия.
Разбира се, за да бъде това в основата, е необходимо пациентът да се квалифицира правилно за лечение, т.е. да се разпознаят механизмите, които допринасят за развитието на заболяването. За да не направите грешка и индивидуално да изберете лекарството запациентът е фенотипизиран, тоест търси фактор, определящ развитието на заболяването. Това изисква специализирано оборудване, знания и опит на специалисти.
Когато изберем правилното лекарство, здравето на повечето от нашите пациенти се подобрява грандиозно. Намалява се броят на неприятните симптоми през деня и през нощта и се подобрява поносимостта към физическото натоварване. Болен човек може да спортува, да се върне на работа или да учи. Може да функционира като здрав човек. И най-важното - броят на обострянията на заболяването намалява, както и броят на болничните престои, непланираните медицински посещения и спешните медицински услуги.
От моя гледна точка е изключително важно пациентът по-рядко да използва спешно лечение, т.е. честа употреба на системни стероиди. Те са добри лекарства, но продължителната им употреба крие риск от значителни усложнения.
Може да се развие синдром на Кушинг, чиито симптоми включват затлъстяване по тялото, подпухнало лице с подпухнали клепачи, розови стрии по кожата. Продължителната употреба на системни стероиди насърчава остеопороза, тромбоемболизъм и бактериални суперинфекции. Избирайки правилното биологично лечение, можем да защитим пациентите от подобни усложнения или поне да намалим риска от тяхното възникване.
- Казахте, че биологичното лечение е магия. Има ли и тъмна страна?
M.K.:Освен някои логистични трудности при достигането до пациенти в специализирани центрове, особено когато режимът на лечение включва прилагане на лекарството на всеки две седмици, ние не наблюдаваме значителни неблагоприятни симптоми на биологично лечение. Това се дължи на голямото внимание, полагано при разработването и производството на биологични лекарства, които следователно са много безопасни.
Да, има изолирани случаи на генерализирана алергична реакция. Но в световната литература са описани само няколко случая на странични ефекти. Това не означава, че когато прилагаме биологични лекарства, ние напълно се доверяваме на убеждението, че те са безопасни. След прилагане на първата доза, ние наблюдаваме всеки пациент в продължение на два часа. Наблюдаваме следващите дози за половин час.
Единственият недостатък на биологичната терапия за пациента е необходимостта от редовно достигане до болницата. Лекарите ще бъдат обременени от бюрокрация и т.нар отчитане. Платеца високи медицински разходи. Но в дългосрочен план така или иначе се изплаща, тъй като разходите за чести и скъпи хоспитализации, посещения на линейка и накрая разходите за отпуск по болест и обезщетения намаляват.
- Колко дълго се прилага биологичното лечение?
M.K.:Продължителността на биологичното лечение зависи от формата на заболяването. Решаващият фактор при астмата е възрастта на пациента. Педиатрите, които се занимават с лечение на тежка астма при деца, в много случаи наблюдават пълното изчезване на симптомите на заболяването, което обаче не винаги означава пълно излекуване от астма.
При възрастни, които имат персистиращо заболяване, алергия или астма, нещата се различават. Някои пациенти приемат биологични лекарства в продължение на две години. След този период ги спираме и наблюдаваме здравословното състояние. Има и група пациенти, които се нуждаят от по-продължително лечение, вероятно дори хронично.
- При възрастни съпътстващите заболявания влияят ли на хода на лечението?
M.K.:За разлика от ХОББ, съпътстващите заболявания са от по-малко значение в хода на астмата. Това се дължи, наред с другото, от факта, че като цяло астмата е заболяване на по-младите хора.
Астмата най-често започва в детството и продължава през целия живот. Средната възраст на нашите пациенти е 40-60 години. Те са хора, свободни от множество заболявания. Разбира се, затлъстяването трябва да се счита за коморбидно заболяване, което в случай на астма и други респираторни заболявания е много утежняващ фактор.
- Стандартното лечение на астма включва инхалаторни стероиди, бронходилататори и системни стероиди по време на екзацербации. Биологичното лечение прекратява ли приема на тези групи лекарства?
M.K.:Не. Не е така. Пациент с тежка астма обикновено приема инхалаторни стероиди и бронходилататор. Включването в терапевтичната програма не е свързано с прекратяване на приема на основни медикаменти. Те трябва да се приемат редовно.
При някои пациенти е възможно значително намаляване на дозите на приеманите лекарства, но най-важното в биологичната терапия е, че можем да намалим дозата на системните стероиди, които - както казах - имат много странични ефекти.
Инхалаторните стероиди не представляват такава заплаха. Пациентите с тежка астма ги използват хронично, без риск от усложнения. Важно е, че инхалаторните стероиди се прилагат в дози няколко десетки пъти по-малки от системните стероиди. Безопасното приложение на инхалаторни стероиди не зависи от активното вещество, а от вида на инхалатора. Съвременните инхалатори имат по-добро отлагане, т.е. позволяват на лекарството да се прилага в долните дихателни пътища.
- Биологичното лечение в Полша се предлага като част от програмата за лечение на тежка астма, провеждана във високоспециализирани центрове. В Полша има около 50. Какво принадлежикакво да направите, за да влезете в програмата?
M.K.:Преди всичко трябва да знаете, че има такива възможности за лечение на тежка астма в Полша. Това е мястото, където обучението на пациентите, както и лекарите от първичната медицинска помощ, се прекланя. За да се квалифицирате за биологично лечение, трябва да бъдете диагностицирани с тежка неконтролирана астма. Административното условие е направление от лекуващия лекар
- Тежката астма се лекува в Полша според световните стандарти, въпреки че броят на пациентите в терапевтичните програми все още не е впечатляващ. Какви средства в борбата с тежката астма все още очакват специалистите?
M.K.:Очакваме нови съвременни лекарства, включително модерни инхалаторни лекарства с антихолинергични свойства. Те са регистрирани, но все още не са одобрени за възстановяване. Така че те не са достъпни за нашите пациенти.
Те биха били много полезни, защото т.нар Двойната бронходилатация, т.е. едновременната употреба на две лекарства с различни механизми на действие при пациенти с тежко заболяване, би донесла много ползи за пациентите.
Очакваме и възможността за предписване на три лекарства на пациентите, които ще бъдат в един инхалатор. Това са модерни инхалатори, които улесняват правилния прием на инхалаторни стероиди.
Бих искал да добавя, че една изключително важна промяна, въведена в програмите за лекарства, е намаляването на периода на изчакване за смяна на биологично лекарство. В Полша, когато на пациент е приложено неправилно биологично лекарство и е необходимо да се смени с друго, трябва да се спазва шестмесечна почивка, въпреки че няма медицински показания за такова лечение. В света лекарят е този, който решава кога да смени лекарството. Това време беше намалено до три месеца, което е изключително важно за пациентите с тежка астма. В други страни такива отдалечени интервали на лечение не се използват.
Щастливи сме, че можем да лекуваме нашите пациенти като част от терапевтични програми. След като се запише в програмата, пациентът не плаща нито стотинка за скъпо лечение. Без програми биологичното лечение би било достъпно за шепа пациенти. Това е огромно предимство на терапевтичните програми.
- Лечение на бронхиална астма: лекарства за инхалиране
- Астматичен пристъп - как да помогнем на болен човек да диша
- Атопична (алергична) астма: причини, лечение и превенция
- Стероидно-резистентна астма - причини и лечение
- Аспирин-индуцирана астма: причини, симптоми и лечение