Една от най-важните заплахи за здравето на поляците е коронарната артериална болест, която е заболяване, причинено, популярно казано, от атеросклероза. Днес говорим за хирургичното лечение на коронарна артериална болест, т.е. ангиопластика, с проф. Адам Витковски, ръководител на отделението по кардиология и интервенционална ангиология, Институт по кардиология в Анин.
ПрофесионалноПеркутанната коронарна интервенция (PCI) е процедура, насочена към дилатация или възстановяване на стеснена или затворена коронарна артерия или предварително имплантирана коронарен артериален байпас. Първата перкутанна ангиопластика с помощта на балонен катетър (балонна ангиопластика, класическа) е извършена от д-р Андреас Груентциг през 1977 г. в Цюрих.
- Коронарната ангиопластика е процедура, която почиства съда, причинен от атеросклеротични промени. Какво точно е това?
Процедурата се състои в пробиване на бедрената артерия в слабините или на радиалната артерия в китката през кожата и вкарване на катетър през тази артерия, който след това се поставя в устието на коронарната артерия. Чрез този катетър, наречен направляващ катетър, след коронарографията, т.е. контрастиране на съответния коронарен съд и неговата визуална инспекция, в стеснената коронарна артерия се вкарва много тънък коронарен проводник, който след преминаване през мястото на стеноза се закрепва върху обиколката на съда. След това върху този водач се плъзга катетър с балон или балон и стент, поставен върху него, т.е. протеза, изработена от много тънка метална мрежа, обикновено покрита с антипролиферативно лекарство, което се напълва с течност под подходяща налягане (обикновено 6-16 атмосфери или в случай на имплантиране) стент дори повече). След процедурата водещият и балонният катетър се изтеглят от коронарния съд и контрастът се инжектира през водещия катетър, за да се оцени ефектът от процедурата. Когато се имплантира стент, той остава за постоянно в коронарната артерия. Освен металните има и напълно биоразградими стентове, които след известно време, обикновено в рамките на 1-3 години, напълно "изчезват" от коронарния съд. След PCI мястото на артериалната пункция се затваря с превръзка под налягане или специални затварящи устройства. Други методи за оценка също се използват по време на PCI процедуристеноза или ефект на лечение, например интракоронарен ултразвук (ICUS), измерване на градиента на стеноза и резерв на частичен поток (FFR) или оптична кохерентна томография (OCT). Всички тези методи изискват въвеждането на допълнителни сонди или водачи в лумена на коронарния съд.
- Както описвате процедурата, изглежда, че е много трудна, сложна и отнема много време, всъщност е така?
Перкутанната коронарна ангиопластика отнема средно 40-60 минути, но зависи от сложността на процедурата, т.е. броя на коронарните артерии, които операторът възнамерява да разшири.
- Моля, кажете ми кога и при какви пациенти се извършва ангиопластика?
Процедури по перкутанна коронарна ангиопластика се извършват при пациенти с остър миокарден инфаркт и при тези пациенти със стабилна стенокардия, при които фармакологичното лечение е неефективно, и значителна (плътна) стеноза на голям или среден калибър на коронарния съд. Често при пациенти със стабилна стенокардия, т.нар стрес тестове, известни също като провокативни тестове, за потвърждаване на миокардна исхемия
- Какви са тези тестове?
Тези тестове включват например ЕКГ тест с натоварване или тест с натоварване с прилагане на подходящ изотоп (SPECT). Последният тест също така определя размера на зоната на миокардна исхемия, ако тя е по-голяма от 10% от цялата площ на левокамерния мускул, пациентът трябва да бъде кандидат за перкутанна (PCI) или хирургична (CABG) реваскуларизация.
- Как кардиолозите квалифицират пациентите за ангиопластика? Това е предшествано от поредица от подробни проучвания?
При пациенти с остър миокарден инфаркт е достатъчно да се оцени клиничното състояние на пациента - силна болка в гърдите, често излъчваща към долната челюст или предмишницата, и ЕКГ. В съмнителни случаи т.нар индикаторни ензими, обикновено тропонин - тяхното повишаване потвърждава диагнозата на сърдечен удар. При пациенти със стабилна стенокардия са необходими внимателна анамнеза, физикален преглед с кръвно налягане, ЕКГ, често провокативни изследвания, ECHO на сърцето и коронарография. Само след такава цялостна оценка може да се вземе решение дали пациентът се нуждае от перкутанна коронарна ангиопластика, хирургична реваспаризация или трябва да се лекува консервативно.
- Ангиопластика срещу хирургична реваскаризацияе много по-малко инвазивен и каква е неговата ефективност?
Обикновено много високо, достигайки 95-98% в случай на избираеми процедури. Тя може да бъде по-ниска при спешни случаи, например остър миокарден инфаркт и особено сърдечен удар, усложнен от кардиогенен шок (тогава е около 50%, но без опит за извършване на ангиопластика, смъртността достига 100%).
- Ангиопластиката обаче е процедура и със сигурност е свързана с някои опасности и заплахи. Какво?
Най-честите, но нечести усложнения на перкутанната коронарна ангиопластика са локални усложнения, свързани с мястото на пункция на феморалната или радиалната артерия, като подкожен хематом или артериална тромбоза. В допълнение, сериозни усложнения като инфаркт на миокарда, остра бъбречна недостатъчност, инсулт и смърт могат да възникнат и при елективна PCI, тези усложнения са много сериозни в зависимост от клиничното състояние и възрастта на пациента, анатомията на коронарното дърво и сложността на атеросклеротични лезии в коронарните артерии. рядко, например рискът от инсулт е по-нисък от 1%, сърдечен удар около 0,5% и смърт около 1%.
- Какви заболявания се лекуват с ангиопластика и кои могат да бъдат лекувани в бъдеще?
PCI процедури се използват за лечение на пациенти с всички форми на коронарна болест на сърцето и следователно основно с остри коронарни синдроми - остър миокарден инфаркт и нестабилна стенокардия, а много пациенти със стабилна стенокардия, симптомите на които са болки в гърдите не могат да се контролира чрез медикаментозно лечение. Поради непрекъснатото подобряване на техниката на PCI процедурите и все по-добри устройства (например стентове), използвани при тези процедури, много пациенти вече могат да бъдат подложени на PCI процедури в случай на стеноза на главната лява коронарна артерия, а в някои случаи и при многосъдова коронарна болест. Биорезорбируемите стентове, т.е. напълно изчезващи след известно време след имплантиране от коронарната артерия, са следващата стъпка в технологичното подобрение и може би в бъдеще те ще разширят още повече индикациите за перкутанна коронарна ангиопластика.
- Професоре, ако не ангиопластика, каква алтернатива имат лекарите?
Алтернатива е хирургичната реваскаризация (CABG), т.е. имплантиране от кардиохирург на венозен и/или артериален байпас присадки, заобикалящи мястото на стеноза на коронарната артерия. Такава операция е въведена през 1966 г. от Dr. Рене Фавалоро. В момента подобни операции се извършват и без необходимост от екстракорпорална циркулация и при избрани пациентислучаи, когато гръдната кост не е била разрязана. Пациенти със стабилна ангина също могат да бъдат лекувани успешно консервативно за известно време (фармакологична, диетична, физическа рехабилитация)Текстът е написан по повод IX конференция по превантивна кардиология 2016 Krakow
Коронарна ангиография: изследване на коронарните артерии
Коронарната ангиография е високоспециализиран тест, който оценява притока на кръв през коронарните артерии. Тъй като това е рисков кардиологичен преглед, той се извършва само ако има ясни медицински показания. Проверете как работи коронарографията. Източник: "Операционна зала" (FOKUS TV)