Синдромът на туморен лизис (TLS) или синдромът на туморен лизис е сериозно усложнение на противораковото лечение. Това е специфична констелация от метаболитни нарушения, произтичащи от бързото разграждане на раковите клетки. Това е спешно състояние, което изисква интензивно лечение. Какво точно е TLS? Кога неговият риск е най-голям и може ли да бъде предотвратен?

Синдром на туморен лизис(TLS - английскисиндром на туморен лизис ), в противен случайсиндром на туморен лизис обикновено се извършва в първите дни след започване на химиотерапията. Именно включването на цитостатици най-често се свързва с появата му. Въпреки това, трябва да се помни, че разграждането на неоплазмата може да се случи и след лъчетерапия или в много редки случаи - да се случи спонтанно, дори преди лечението.

Синдромът на туморен лизис засяга главно неоплазми, характеризиращи се с бърза пролиферация и следователно висока чувствителност към химиотерапия. Такива особености са особено характерни за туморите на хемопоетичната система. Най-висок риск е при остри левкемии и агресивни лимфоми (по-специално лимфом на Burkitt или B-лимфобластен лимфом). TLS може да се появи по време на лечението на някои солидни тумори, но тези случаи са много по-рядко срещани.

Синдром на туморен лизис: симптоми

TLS се причинява от противораково лечение и обикновено се появява до 3 дни след започването му. Некрозата на туморните клетки освобождава съдържащите се в тях йони и отпадъчни продукти в кръвния поток. Бързото повишаване на концентрацията им в кръвта, което надвишава регулаторния и екскреторния капацитет на бъбреците, води до сериозни нарушения. Най-важните от тях са:

  • хиперкалиемия - повишени нива на калий
  • хиперурикемия - повишени нива на пикочна киселина
  • хиперфосфатемия - високи нива на фосфати, последвано от понижаване на калция - хипокалцемия

Хиперкалиемията често е първият маркер за лизиране на рак в лабораторните тестове. Може да се появи в рамките на часове след началото на лечението. Калият е основният вътреклетъчен йон - концентрацията му е 40 пъти по-висока, отколкото в извънклетъчното пространство. Най-големият риск е свързан с бързото освобождаване на големи количества от негоима проблеми със сърдечния ритъм, включително внезапно спиране на сърцето. Други симптоми на хиперкалиемия включват: мускулна слабост и парализа, сензорни нарушения и нарушено съзнание.

Струва си да припомним, че освен явната клинична проява, синдромът на туморен лизис може да се прояви и като латентна форма, чиято диагноза е възможна само на базата на лабораторни изследвания.

Хиперурикемията от своя страна е основната причина за остра бъбречна недостатъчност в хода на TLS. Пикочната киселина е крайният продукт от метаболизма на пурините в черния дроб. Пуриновите основи са компоненти на нуклеиновите киселини - ДНК и РНК. Излишъкът им, произтичащ от разпадането на туморните клетки, води до повишаване на концентрацията на пикочна киселина в кръвта. Това е слаба киселина с тесен диапазон на разтворимост, поради което може да се утаи, особено при кисело pH на урината. Кристалите на пикочната киселина могат да блокират бъбречните тубули и да доведат до остро увреждане на бъбреците. Тогава симптомите на отделителната система могат да бъдат: олигурия, колики или хематурия.

Друга причина за остра бъбречна недостатъчност е тубулната обструкция поради натрупването на кристали калциев фосфат в резултат на хиперфосфатемия. Утаяването на фосфати води до последващо намаляване на нивата на калций. Хипокалциемията се свързва със симптоми на тетания (прекомерно мускулно свиване), повръщане, коремни крампи и гърчове.

Как може да бъде предотвратен синдромът на лизис на рак?

Условието за прилагане на подходяща TLS профилактика е да се оцени рискът от нейната поява и да се избере група пациенти, особено застрашени от това усложнение. Особено важни за оценката на риска са особеностите на самата неоплазма, като нейния вид, тегло на тумора и висока динамика на растежа. Полезен маркер е измерването на плазмената активност на LDH (лактат дехидрогеназа - ензим, който навлиза в кръвния серум в резултат на клетъчна смърт).

Клиничното състояние на пациента е също толкова важно. За да се избегне остро увреждане на бъбреците, е необходимо преди започване на химиотерапия да се премахнат максимално всички фактори, които нарушават тяхната функция. Те включват: дехидратация, прием на невротоксични лекарства и преди това страдаща от бъбречна недостатъчност.

Пациентите могат да бъдат разделени на такива с висок, среден и нисък риск от синдром на туморен лизис. Тази класификация зависи, наред с другото, от честотата на наблюдение на лабораторните параметри (особено тези, които оценяват бъбречната функция, нивата на електролитите и пикочната киселина) и интензивността на превантивните мерки.

Най-важните елементи на превенциятаTLS е система за интензивна рехидратация, която позволява ефективно отделяне на калий, пикочна киселина и фосфат чрез урината. При пациенти с висок риск е необходимо интравенозен прием на течности още 1-2 дни преди започване на лечението. Той трябва да осигури обем на отделената урина (диуреза) от повече от 3 литра на ден. Може да се наложи да се прилагат диуретици за форсиране на диурезата (напр. при пациенти с бъбречна недостатъчност).

Друга цел е да се понижат нивата на пикочна киселина, за да се предотврати възможна пикочна киселина нефропатия. Основното лекарство е алопуринол. Действа като блокира ензима ксантин оксидаза и по този начин инхибира производството на пикочна киселина. Прилагането му трябва да започне най-малко 1-2 дни преди началото на химиотерапията и да продължи 10-14 дни. Алтернатива вече е лекарство от по-ново поколение - расбуриказа. Той окислява пикочната киселина до алантоин, който се разтваря много добре във вода и лесно се отделя през бъбреците. Има по-бързо начало на действие, по-голяма ефективност и по-добър профил на сигурност.

Допълнителен вид лечение, понякога използван в групата на високорискови пациенти, е намаляването на интензивността на първоначалната химиотерапия. По-бавното разграждане на неопластичните клетки позволява по-ефективна адаптация на бъбречните регулаторни механизми и изхвърляне на метаболитите, преди те да се натрупат и да доведат до увреждане на органите.

Как третираме TLS?

Ключовата роля на лечението е превенцията и рестриктивното наблюдение на пациентите. Тази процедура е много ефективна, но понякога, въпреки предприетите превантивни мерки, може да се създаде пълен екип. Ако е възможно, противораковата терапия трябва да се преустанови до подобряване на параметрите. Терапевтичните дейности са много сходни с тези, използвани при профилактиката, но се засилват. Те се състоят главно в компенсиране на метаболитни нарушения. Ако корекцията им се окаже неефективна и въпреки подходящото лечение настъпи остра бъбречна недостатъчност - необходима е бъбречна заместителна терапия, т.е. диализа.

Категория:

Онкология