Острият коронарен синдром е комплекс от клинични симптоми, причинен от внезапно намаляване на притока на кръв в коронарните артерии, който има за задача да снабдява сърцето с кислород и хранителни вещества. Следователно исхемията в сърдечния мускул може да доведе до неговата некроза, т.е. сърдечен удар.

Острите коронарни синдромиса една от проявите на широко разбраната исхемична болест на сърцето, свързана с патологични промени в артериите на сърцето, т.е. коронарна болест на сърцето. Освен острата коронарна болест, можем да различим и стабилни коронарни синдроми. Както подсказва името, това разделение се дължи основно на различната динамика на курса. Повече от 98% от основната причина за коронарна артериална болест е атеросклерозата.

Атеросклерозата е хронично възпалително заболяване на артериите, водещо до образуването на т.нар. атеросклеротични плаки в стените им. Зрялата плака се състои от покритие, изградено от мускулни клетки и колаген, и липидно ядро. Те водят до стесняване на лумена на артериите. Атеросклерозата в коронарните артерии може да ограничи притока на кръв, което при състояния на повишена нужда от кислород на сърцето, например по време на тренировка, може да доведе до исхемия, проявяваща се с болка в гърдите. Описаният механизъм е причина за стабилна ангина (или ангина пекторис), която е стабилен коронарен синдром.

ACS, от друга страна, най-често се причинява от разкъсване на атеросклеротична плака и внезапна обструкция на коронарната артерия. Ограничението на потока може да бъде причинено от емболичен материал от фрактура на плака или от тромбоза, която се развива на базата на фрактурата. Причините за острите синдроми по-често са т.нар нестабилни плаки. Те може да са малки и да не причиняват симптомите на стабилна ангина, но имат тънка обвивка и относително голямо ядро, което ги прави по-податливи на счупване.

Нарастващата тромбоза в артерия не трябва да запушва напълно нейния лумен. Ефектите също до голяма степен зависят от местоположението му в коронарната циркулация. В резултат на това хората, засегнати от такова събитие, представляват хетерогенна група пациенти и острите коронарни синдроми могат да бъдат разделени на:

  • нестабилна ангина(UA нестабилна ангина) - увреждането на плаката причинява нарушен поток в коронарната артерия, но не енапълно затворен
  • миокарден инфаркт без елевация на ST сегмент - NSTEMI- може да е следствие от UA, но в този случай миокардните клетки са увредени поради исхемия;
  • елевация на ST-сегмента - STEMI- тромб върху разкъсана плака обикновено напълно затваря лумена на артерията, което води до миокардна некроза

Остър коронарен синдром може да възникне при човек със съществуващи коронарни проблеми или да бъде първата проява на исхемична болест на сърцето, която изисква хронично лечение.

Редки, неатеросклеротични причини за сърдечен удар са всяко състояние, което може да наруши баланса между нуждата на сърцето от кислород и по друг начин да ограничи потока в коронарните артерии. Те включват:

  • сърдечни дефекти (аортна стеноза или регургитация)
  • отравяне с въглероден оксид
  • сепса
  • дълбока анемия
  • хипертонична криза
  • продължителна хипотония
  • криза на щитовидната жлеза
  • нарушение на сърдечния ритъм
  • блокиране
  • употреба на кокаин и много повече

Симптоми на ACS

Основният симптом, който се появява най-често, е болката в гърдите. Обикновено е смачкващо, притискащо, въпреки че понякога може да бъде бодливо. Обикновено се намира зад гръдната кост и може да протича с характерна радиация - най-често до долната челюст, лявото рамо и горната част на ръката. Появява се внезапно и обикновено продължава повече от 20 минути. Сублингвалното приложение на нитроглицерин не облекчава симптомите. Тези характеристики отличават инфарктната болка от стабилната ангина. За разлика от сърдечния удар, болката се причинява от физическо натоварване (или силен стрес) и продължава до няколко минути - отзвучава се в покой или след приложение на нитроглицерин.

Клиничната практика ясно показва, че симптомите на острия коронарен синдром не винаги трябва да са толкова внушителна, очевидна картина. Например, при хора в напреднала възраст или диабет, болката може да бъде по-слаба или дори да липсва.

Симптомите, придружаващи сърдечен удар, могат да включват:

  • слабост, бледа кожа и повишено изпотяване
  • сърцебиене (причинено от синусова тахикардия или исхемични аритмии)
  • задух (може да е единственият симптом на ACS, представляващ така наречената "маска" на болката; може да е резултат от нарушена функция на лявата камера и белодробен оток поради обширен инфаркт; може да бъде придружен чрез изплюване на пенест, оцветен на кръв)
  • епигастрална болка, гадене и повръщане (може бивъзникват особено при инфаркт на долната стена на сърцето)
  • тежка тревожност и тревожност

диагностика на ACS

Диагнозата на ACS се определя основно от симптомите, докладвани от пациента, но се извършват допълнителни тестове, за да се потвърди подозрението. Електрокардиограмата или ЕКГ е от ключово значение тук. Извършва се рутинно от извикан екип за спешна медицинска помощ. Характерна особеност на "инфарктната ЕКГ" е т.нар Вълната на Парде, т.е. елевация на ST сегмента (оттук и терминът STEMI инфаркт). Тази картина се различава от тази, наблюдавана при инфаркт на UA или NSTEMI. Интерпретацията на ЕКГ записа обаче не винаги е толкова проста. Записът по време на инфаркта може да претърпи специфични промени с течение на времето - инфарктът се развива, следователно уловените промени може да са по-малко характерни. Това често изисква тестването да се повтаря на интервали. Струва си да се отбележи, че в много случаи на нестабилна ангина и инфаркт на NSTEMI, записът на ЕКГ в покой може да е правилен.

Лабораторното определяне на сърдечни тропонини е много важен тест, извършван в случай на остри коронарни синдроми. Тропонините са протеини, намиращи се в клетките на сърдечния мускул, които играят незаменима роля в неговото свиване. Некрозата, причинена от исхемия, причинява значително повишаване на кръвните им нива. Именно наличието на "положителни" тропонини - маркери за миокардна некроза ни позволява да определим острия коронарен синдром като сърдечен удар (при нестабилна стенокардия сърдечните тропонини са под долната граница на нормата). Тяхната концентрация не започва да се повишава до приблизително 3 часа след затваряне на артерията. Следователно е важно да се извършат две или повече определяния, които могат да покажат характерната динамика на растежа.

Допълнителен преглед може да бъде и образен тест, като ултразвук на сърцето, т.е. сърдечно ECHO. Може да визуализира аномалии на миокардните контракции, причинени от исхемия и некроза.

Остри коронарни синдроми: лечение

Основата на лечението на ACS в момента е коронарната ангиография с перкутанна коронарна интервенция (PCI). Коронарната ангиография (или коронарната ангиография) е инвазивен метод за изобразяване на коронарните артерии. Тя включва поставяне на специални катетри, които прилагат контрастно вещество към коронарните артерии през феморалните или радиалните артерии. Рентгеновото наблюдение на сърцето дава възможност за динамично изображение на коронарната циркулация, което дава възможност за локализиране на стриктури и обструкции.

PCI включва няколко лечения:

  • перкутанна коронарна ангиопластика (PTCA) със или безимплантиране на стент
  • и понастоящем се използва по-рядко при специфични индикации: режеща атеректомия, ротааблация и интраваскуларна брахитерапия.

PTCA се състои във възстановяване на полученото стесняване на артерията с перкутанен балон, а в следващия етап на поставяне на стент - специална намотка с мрежеста структура, която се използва за увеличаване и поддържане на проходимостта на коронарната артерия . Все по-често стентирането се извършва директно – без предварително разширяване. В момента стентирането е най-разпространеният и ефективен метод за PCI при остри коронарни синдроми, както и при стабилна стенокардия.

Всеки пациент, диагностициран с остър STEMI (STEMI) въз основа на симптоми и ЕКГ, трябва да бъде прехвърлен в отделението за инвазивна кардиология възможно най-скоро за спешна първична PCI.

Ситуацията е различна при пациенти с нестабилна ангина (UA) и ACS NSTEMI. Стратегията на лечение и спешността на процедурата зависят, наред с другото: състоянието на пациента, динамиката на промените в тропонина, ЕКГ, изображението на сърцето при ECHO изследването и др.

Алтернатива на перкутанните коронарни интервенции при STEMI (само) е фибринолитичната терапия, която се състои от интравенозно приложение на лекарства, предназначени да "разтварят" съсирека, образуван върху спуканата атеросклеротична плака. Това лечение обаче е по-малко ефективно и крие по-висок риск от усложнения - по-специално тежки кръвоизливи. Въпреки това, благодарение на добре организираната мрежа от 24-часови лаборатории за хемодинамика, фибринолитичното лечение на миокарден инфаркт е изтласкано до предела в Полша.

Важно

Първа помощ при сърдечен удар

Когато обсъждаме темата за острите коронарни синдроми, си струва да посветим няколко думи на основните принципи на предболнично лечение на миокарден инфаркт.

НАЙ-ВАЖНО:

  • в случай на силна болка в гърдите, пациентът (или някой от обкръжението) трябва незабавно да се обади на линейка - 112 или 999
  • пациентът трябва да легне в полуседнало положение (с леко повдигнат торс), осигурявайки комфорт при дишане - например разкопчайте яката на ризата, отворете палтото
  • можете да дадете препарат, съдържащ ацетилсалицилова киселина в доза от 150-325 mg (за предпочитане под формата на таблетка без покритие; трябва да я сдъвчете)
  • при лице, на което е предписан сублингвален препарат от нитроглицерин за незабавно облекчаване на коронарни заболявания при стабилна форма на заболяването, може да се приложи еднократна доза, без облекчаване на болката в рамките на 3-5 минути или нейното усилване трябва да доведе донезабавно повикване на линейка, ако не е направено преди

ВНИМАНИЕ. Индуцираната, принудителна кашлица при съмнение за инфаркт е неоснователна. Ефективността на такова производство е мит, така че прилагането му е неоснователно.

ВНИМАНИЕ: ACS може да доведе до спиране на сърцето! Загубата на съзнание и дишането задължава хората около вас да започнат CPR (кардиопулмонална реанимация).

Усложнения на остри коронарни синдроми

Острите коронарни синдроми крият риск от усложнения. Рискът от усложнения, които са опасни за здравето и живота, се причинява по-специално от инфаркт на STEMI. Най-опасните от тях включват:

  • остра сърдечна недостатъчност под формата на белодробен оток или дори кардиогенен шок (предполага се, че може да възникне, когато инфарктът засегне>40% от вентрикуларната мускулна маса),
  • рецидив на исхемия / повтарящ се инфаркт,
  • механични усложнения в сърцето: руптура на папиларния мускул, разкъсване на камерна преграда или свободна сърдечна стена (тези усложнения са редки; честотата им варира от 1-2%)
  • сърдечни аритмии, най-опасната от които е камерно мъждене (15-20% от пациентите със STEMI), което всъщност е състояние на внезапно спиране на сърцето, изискващо CPR. Епизод на камерна фибрилация е свързан с висока смъртност и значително влошава дългосрочната прогноза.
  • сърдечна аневризма

Остър коронарен синдром: прогноза и рехабилитация

Преживяването на остър коронарен синдром е свързано с повишен риск от смъртност в ранния период след инцидента и влошава дългосрочната прогноза. Няма съмнение колко важно е ранната и късната прогноза да бъде своевременно диагностицирана и лекувана. Независимо от това, правилното управление на коронарния инцидент е важно. Ролята на нефармакологичното лечение, насочено към инхибиране на прогресията на атеросклерозата, което е свързано с намаляване на сърдечно-съдовия риск, не може да бъде надценено. Основните му допускания са:

  • спиране на тютюнопушенето (активно и пасивно) - рискът от повторно коронарно събитие намалява с 50% една година след спиране на тютюнопушенето!
  • загуба на тегло
  • въвеждане на диета - пациент след ОКС трябва да се възползва от диетична консултация; основните принципи са: качествена промяна в храната (ядене на повече зеленчуци и плодове, пълнозърнест хляб, риба, постно месо), увеличаване на консумацията на моно- и полиненаситени мазнини за сметка на намаляване на наситените и трансмазнини, ограничена консумация на готварска сол
  • увеличаване на физическата активност - особено се препоръчваумерено аеробно упражнение за 30 минути, поне 5 пъти седмично

Пациент след инфаркт се подлага на сърдечна рехабилитация. Първият му етап се провежда в болнични условия. Вторият етап може да се проведе в стационарни условия - в болница за рехабилитация, кардиорехабилитационни отделения или амбулаторно, т.е. в дневни отделения. Той обхваща мултидисциплинарни дейности, включително оптимизиране на фармакологичното лечение, обучение на пациента в областта на нефармакологичното управление и създаване на оптимални, индивидуално съобразени програми за упражнения.

Източници: 1. Остри коронарни синдроми [в:] Gajewski P. (ed.), Interna Szczeklika 2016, Krakow, Medycyna Praktyczna, 20162. ESC насоки за лечение на остри коронарни синдроми без персистираща елевация на ST сегмента през 2015 г.

Категория:

Кардиология