Мастектомията е хирургична процедура за отстраняване на гръдната жлеза. Мастектомия обикновено се извършва за рак на гърдата, най-честият от които е рак на гърдата. Мастектомията може да бъде и част от превенцията на рака – говорим за превантивна мастектомия. Проверете какви са индикациите за мастектомия, как протича мастектомията, какви са видовете мастектомия и какви са възможните усложнения след мастектомия.

Мастектомияе група от различни хирургични процедури. Има много подвидове мастектомия, които се различават главно по обхвата на операцията. Сред тях можете да различите, наред с други проста ампутация на гърдата, модифицирана мастектомия и радикална мастектомия. Така мастектомията може да се възприема като група от хирургични процедури с различен ход и индикации.

Мастектомия - какво е това?

Хирургичното лечение е един от основните и най-важни методи за лечение на рак на гърдата. Хирургическите процедури при рак на гърдата обикновено се използват в по-голямата част от случаите на заболяването. Хирургичното лечение е стандартна част от лечението на рак на гърдата от I до III стадий. Само дисеминираният рак на гърдата в стадий IV не се лекува рутинно с операция.

Има два основни пътя в хирургията на рак на гърдата - мастектомия, тоест хирургично отстраняване на гърдата, и т.нар. лечение за запазване на гърдите. Целта на консервативното лечение е да се избегне ампутация на цялата гърда – по време на процедурата се отстраняват само неопластични тъкани.

Консервационното лечение играе огромна роля в съвременната хирургия на рак на гърдата - този метод е широко използван, хирургичните техники се развиват постоянно, а ефектите от лечението са сравними с по-обширни и осакатяващи операции.

Не може да се каже обаче, че консервиращите процедури изместиха мастектомията от стандартите за хирургично лечение на рак на гърдата. Има клинични ситуации, при които е невъзможно да се спаси гърдата - тогава е необходима мастектомия, за да се отървем от рака.

Мастектомия - видове

Мастектомията е група от различни хирургични процедури. Можем да ги разделим според индикациите за операцията и нейния обхват:

Терапевтична и превантивна мастектомия

Първият критерий е относително прост – правим разлика между терапевтична и профилактична мастектомия. Извършваме терапевтична мастектомия с цел излекуване на заболяването (най-често рак на гърдата).

Профилактичната мастектомия е показана при някои пациенти с много висок риск от развитие на рак на гърдата - тогава гърдата се отстранява, за да се предотврати развитието на заболяването. Профилактичната мастектомия обикновено засяга и двете гърди. Терапевтичната мастектомия обикновено е едностранна, освен в редките случаи на двустранен рак на гърдата.

Проста, радикална и модифицирана мастектомия

Обхватът на операцията е основата за разграничаване на подтиповете мастектомия:

  • права,
  • радикал
  • и модифицираната.

Основата на мастектомията е отстраняването на млечната жлеза. В някои случаи може да се наложи и изрязване на други околни тъкани - лимфни възли, фасции и гръдни мускули.

В исторически план най-извършената процедура за рак на гърдата е радикалната мастектомия на Халстед. Това е най-осакатяващият вариант на мастектомия - освен гръдната жлеза, подлежащите гръдни мускули (по-малки и по-големи) и аксиларните лимфни възли от страната на ампутираната гърда бяха отстранени.

С развитието на хирургията се полагат усилия за минимизиране на инвазивността на процедурите, поради което в днешно време радикалната мастектомия на Халстед се извършва изключително рядко. Първата стъпка за намаляване на обхвата на процедурата беше да се разработи модифицирана техника за мастектомия, която позволи да се щади гръдните мускули. Тази модификация позволява, наред с други за поддържане на по-добра ефективност на горния крайник след процедурата

Понастоящем радикално модифицирана мастектомия се извършва при пациенти с рак на гърдата, когато аксиларните лимфни възли са засегнати от тумор. Ако, от друга страна, имаме работа с по-малко напреднал рак на гърдата, е възможно да се извърши най-щадящият вид мастектомия - проста мастектомия.

Този вариант се състои в премахване само на гръдната жлеза с подлежащата фасция на гръдния мускул. За да се провери дали неопластичният процес се е разпространил в лимфните възли, обикновената мастектомия често се комбинира с т.нар. биопсия на сентинелния възел. Само когато се потвърди засягането на лимфните възли, обхватът на мастектомията може да бъде разширен.

Подкожна мастектомия

Съвременните хирургични техники в хирургията на гърдата позволяват да се погрижим за козметичния аспект на процедурата. Традиционната проста мастектомия премахва цялата тъкан на гърдата,заедно с кожата, която го покрива и зърното.

В момента се използват различни видове т.нар подкожна мастектомия, т.е. мастектомия, щадяща кожата и/или зърното. Запазването на външното "покритие" на гръдната жлеза в комбинация с реконструкцията на формата на гърдата (най-често чрез имплантиране на имплант) ви позволява да постигнете благоприятни козметични ефекти от процедурата.

Палиативна мастектомия

Рак на гърдата в най-висок стадий - стадий IV не се лекува рутинно с операция. Въпреки това, има клинични ситуации, при които операцията може да се използва и при напреднал рак на гърдата. В този случай мастектомията е палиативна – тя не увеличава шансовете за излекуване на заболяването, но може значително да подобри качеството на живот на пациента.

Пример за индикация за този тип мастектомия е голям тумор, придружен от язва, кървене, изтичане от раната и други локални усложнения.

Мастектомия - индикации

Съвременната хирургия на рак на гърдата цели компромис между възможно най-малката степен на процедурата и най-голямата ефективност на лечението. Винаги, когато е налично лечение за запазване на гърдата, то се разглежда на първо място. Въпреки това, има клинични ситуации, при които мастектомията има ясно предимство пред щадящото лечение.

Медицински показания за мастектомия са предимно случаи, при които отстраняването на самия неопластичен тумор е значително трудно или невъзможно. Такъв е случаят с големи тумори, тумори, които са трудно достъпни за оператора, и мултифокални тумори.

Мастектомия се извършва и в случай на неуспех на консервативно лечение, тоест когато предишната консервираща операция не е успяла да отстрани целия тумор или заболяването се е повторило.

Отделна група индикации за мастектомия са случаите, при които има противопоказания за щадящо лечение. Струва си да се знае, че запазващото гърдата лечение изисква адювантно лечение – най-често лъчетерапия. Само такава комбинация ви позволява да постигнете ефективност, сравнима с по-радикалните операции.

Ако след щадящо лечение не е възможно да се приложи адювантно лечение, препоръчително е да се извърши мастектомия. Такава ситуация може да се отнася например за бременни пациентки, за които използването на лъчетерапия е абсолютно противопоказано (йонизиращо лъчение може да причини значително увреждане на плода).

Мастектомията се препоръчва и за пациенти с висок риск от рецидив след консервиращо лечение. Причината за подобни обстоятелства може да е генетична обремененост – ако пациентката е носител на BRCA1 или BRCA2 мутация, тогава тя е с повишен риск от развитие на по-нататъшни огнища на рак на гърдата. В такава ситуация мастектомията свежда до минимум риска от рецидив.

Мастектомия - противопоказания

За да мислим за успешното лечение на рак на гърдата, операцията в повечето случаи е от съществено значение. Докато има индикации за мастектомия, подготовката на пациентката за процедурата става един от приоритетите на лечението. Основата за квалифициране за операция е стадият на тумора.

Хирургията не е предпочитаният път на лечение само при най-напредналия, т.е. дисеминиран рак на гърдата. В този случай пациентът печели повече от т.нар системно лечение, най-често хормонална или химиотерапия.

Противопоказания за мастектомия могат да се отнасят и за общото здравословно състояние на пациента. В случай на сериозни съпътстващи заболявания, операцията може да носи значителен риск от влошаване на здравето. Пациентът може да не отговаря на условията за операция, ако потенциалните рискове надвишават ползите от операцията.

Мастектомия - курс

Първият етап от процедурата по мастектомия е анестезия на пациента, извършвана от анестезиолога. Мастектомията обикновено се извършва под обща анестезия, тоест пълна анестезия. След получаване на анестезия, хирургът пристъпва към отстраняване на млечната жлеза. В зависимост от планирания обхват на процедурата, понякога може да се наложи отстраняване на други околни тъкани.

Важна информация, която определя хода на мастектомията, е състоянието на аксиларните лимфни възли от страната на ампутираната гърда. Ако възлите са злокачествени, те трябва да бъдат отстранени по време на мастектомия (говорим за модифицирана радикална мастектомия). Ако лимфните възли не са засегнати от рака, те не трябва да се отстраняват.

На практика решението за запазване или премахване на лимфни възли се взема на базата на т.нар. биопсия на сентинелния възел. Това изследване се състои в проверка на състоянието на лимфния възел, който е първата точка на изтичане на лимфа от млечната жлеза. Този възел се нарича сентинел възел - целият обем на лимфата от млечната жлеза, стичаща се надолу към подмишницата, първо трябва да изтече през него.

Така че, ако не открием ракови клетки в сентинелния възел, можем с голямдруги аксиларни лимфни възли вероятно също са здрави. В такава ситуация хирургът се задоволява с проста мастектомия, тоест отстраняване на самата млечна жлеза. В ситуация, в която се окаже, че сентинелният възел е зает от рак, има вероятност да бъдат заети и други лимфни възли. Поради тази причина всички лимфни възли в подмишницата се отстраняват профилактично.

След приключване на мастектомията е възможно да се реконструира отстранената гърда. Решението за провеждането му зависи от предпочитанията на пациента, както и от медицински съображения. В много случаи реконструкцията се извършва едновременно с мастектомия.

Въпреки това, ако мастектомията не е последната стъпка в локалното лечение на рак на гърдата - например, лъчетерапията все още се планира след операцията, реконструкцията обикновено се отлага до пълното приключване на лечението. Реконструкцията на млечната жлеза може да се извърши със силиконови протези (импланти), както и с използване на собствени тъкани на пациента. В случай на използване на импланти, външната обвивка на гърдата се реконструира с помощта на дермален и мускулен клап, обикновено взет от областта на latissimus dorsi мускул.

Реконструкцията с използване на собствени тъкани на пациентката не изисква поставяне на изкуствени материали в гърдата, което позволява по-естествена консистенция и вид на гръдната жлеза. Източникът на тъкани за такава реконструкция в повечето случаи е коремът, от който се взема фрагмент от кожата, подкожната тъкан, а понякога и ректус коремен мускул.

Цялата мастектомия обикновено отнема 1-3 часа, в зависимост от степента на операцията. Ако се извърши едновременна реконструкция на гърдата, процедурата може да отнеме още няколко часа. След приключване на операцията пациентът остава в стаята за възстановяване, където се наблюдават жизнените показатели.

В следващите дни от хоспитализацията се извършват редовни прегледи на следоперативната рана и се провежда обезболяващо лечение. При липса на значителни усложнения пациентът може скоро да бъде освободен у дома.

Мастектомия - усложнения

Мастектомията, подобно на други хирургични процедури, е свързана с риск от усложнения. Ранните усложнения на мастектомията включват болка, кървене и инфекция на хирургичната рана. Предотвратяването на тези усложнения започва в операционната. В края на процедурата анестезиологът въвежда аналгетично лечение, а хирургът спира всяко кървене и гарантира спазването на правилата за антисептика по време на операцията.

В областта на хирургичната ранаобикновено се поставят и 1-2 дренажа за контрол на изхвърлянето от оперираното място. В случай на наличие на гнойно или кърваво съдържание, е необходимо раната да се превърже хирургично.

Дългосрочните усложнения на мастектомията включват скованост и изтръпване в областта на рамото, свързани с периоперативно увреждане на нервните окончания. Рискът от хронични усложнения при мастектомия се увеличава, когато лимфните възли се отстранят по време на процедурата.

Отстраняването на част от лимфната система значително затруднява циркулацията и изтичането на лимфата. При отстраняване на аксиларни лимфни възли се нарушава лимфната циркулация главно в горния крайник. Често усложнение на далечната мастектомия е т.нар лимфоедем или лимфоедем на горния крайник

Лимфоедемът може да се появи до две години след мастектомия. При профилактика и лечение на лимфедем се използват различни масажни техники, гимнастически упражнения за подобряване на лимфния отток, превръзки и често повдигане на горен крайник.

  • Мастектомия при лечението на рак на гърдата. Как протича ампутацията на гърдата?
  • Биопсия на гърдата, т.е. прецизна диагноза на промени в гърдите
  • Видове рак на гърдата. Лечението зависи от вида на рака на гърдата
  • Кръвен тест за рак открива BRCA мутации

Категория:

Онкология