Ракът с неизвестен първичен (CUP) представлява приблизително 3 процента от всички неоплазми и е хетерогенна група неоплазми с разнообразен клиничен ход и прогноза. Те могат да се появят на всяка възраст, но най-често в шестото десетилетие от живота. Те се срещат с еднаква честота при жените и мъжете.

Тумори с неизвестно първично местоположение(CUP, рак с неизвестен първичен) се диагностицират чрез цитологично или хистопатологично изследване на метастатични лезии, докато местоположението на първичния тумор не може да бъде определено на основата на рутинните диагностични тестове. Наличието на метастази най-често се установява в черния дроб, костите, белите дробове, лимфните възли, плеврата и мозъка. Поради факта, че тези тумори се диагностицират в стадий на разпространение, лечението им обикновено е палиативно.

Тумори с неизвестен първичен локал: клинични симптоми и прогноза

При неоплазми с неизвестна първична локализация, симптомите обикновено са свързани с местоположението на метастатичните лезии. Някои пациенти могат да получат общи симптоми на напреднал рак, като анорексия, загуба на тегло и чувство на слабост или умора. Прегледът често показва увеличени периферни лимфни възли, признаци на плеврален излив, болезненост в костите и увеличен черен дроб.

Прогнозата на пациентите варира значително и зависи от много клинични фактори.

Например при пациенти с неоплазми на главата и шията преживяемостта в продължение на няколко години зависи от локалния стадий на тумора и неговото местоположение, но след агресивно комбинирано лечение варира от 30% до 70%. Появата на метастази на плоскоклетъчен карцином е свързана с лоша прогноза - петгодишната преживяемост е около 5%, а средната преживяемост е малко над 6 месеца.

Наличието на метастази в аксиларните лимфни възли се свързва с различна 5-годишна преживяемост в зависимост от пола - при жените е около 65%, а при мъжете е около 25%.

Откриването на перитонеални метастази при рак на яйчниците е свързано с ниска 3-годишна преживяемост от 10-25%.

В случай на единични метастатични лезии без локализиран фокуспървичната 5-годишна преживяемост е около 60%, докато при пациенти с разкрит фокус намалява до 30%.

Положителните прогностични фактори включват добро общо състояние, женски пол, локализация на метастатични лезии само в лимфните възли или в меките тъкани, тъкане на високо диференциран и плоскоклетъчен карцином и нормална серумна концентрация на LDH и албумин.

Неблагоприятните прогностични фактори включват лошо общо физическо състояние, множество метастази в паренхимните органи, жлезист карцином, повишени нива на серумната алкална фосфатаза и лактат дехидрогеназа, хипоалбуминемия и местоположението на метастатични лезии в супраклавикуларната лимфа

Тумори с неизвестно първично местоположение: диагностика

При диагностицирането на неоплазми с неизвестна първична локализация се използват кръвна картина и биохимия, както и образни и ендоскопски изследвания, както и патоморфологични и молекулярни изследвания.

При всеки случай на неоплазма с неизвестна първична локализация е препоръчително да се направи кръвна картина, както и оценка на бъбречната и чернодробната функция. Използва се и определянето на туморни маркери. Например, определянето на алфа-фетопротеин (AFP) се извършва при наличие на чернодробни метастази, определянето на CA15-3 е важно в случай на метастатичен аденокарцином в аксиларните лимфни възли, а определянето на CA125 е важно при жените с неопластично засягане на перитонеума. При мъже с костни метастази се определя специфичен простатен антиген и при наличие на неопластична лезия в медиастинума или в ретроперитонеалната област може да се обмисли определяне на концентрацията на хорионгонадотропин (β-HCG) и AFP поради възможността на извънматочен тумор на зародишните клетки

При образни изследвания най-често се извършва компютърна томография на гръдния кош, коремната кухина и таза. Когато лимфните възли са включени в шията, е необходима компютърна томография на шията и лицето.

Освен това се използват и ядрено-магнитен резонанс, позитронно-емисионна томография (PET) и ултразвук.

Най-често срещаното ендоскопско изследване е колоноскопията. Извършва се при наличие на чернодробни метастази и туморно засягане на перитонеума, особено когато гореспоменатите промени са придружени от наличие на скрита кръв в изпражненията.

Патоморфологичното изследване на метастатични лезии е насочено към търсене на първичното туморно място. Въпреки това, трябва да се помни, че микроскопското изследване рядко е патогномонично - изключение е характерната картина на ясноклетъчен карцином на бъбреците, както и наличието на печатни клетки,които са типични за рак на стомаха.

Много често патоморфологичната диагностика се разширява, за да включва хистохимични или имунохистохимични тестове. Тогава най-често се извършва определянето на цитокератин CK7 и CK20, а в следващия етап - в зависимост от експресията на цитокератин и клиничната картина, допълнително се откриват специфични антитела. Такава разширена диагностика позволява с голяма вероятност да се определи органната локализация на десетина неоплазми с неизвестно първично местоположение.

Най-често метастатичните лезии имат аденокарцином (75%). При тази група неоплазми основното място обикновено се намира в панкреаса, белия дроб, стомаха, дебелото черво и бъбреците.

Плоскоклетъчните карциноми представляват около 10-15% от туморите с неизвестна първична локализация. В този случай първичната лезия най-често се локализира в областта на главата и шията, в белия дроб и в шийката на матката.

Невроендокринните неоплазми представляват няколко процента от неоплазмите с неизвестно първично местоположение. Основното място обикновено се намира в храносмилателния тракт и горните дихателни пътища.

Трябва да се помни, че метастазите на зародишните тумори са най-рядко срещани.

Клинико-патологични синдроми при неоплазми с неизвестна първична локализация

Метастази на аденокарцином в аксиларни лимфни възли показва наличието на първичен тумор в гърдата. Трябва да се помни, че в тази ситуация мамографията потвърждава наличието на първичен тумор в млечната жлеза само в 10-20% от случаите. Магнитният резонанс е много по-добро изследване, което позволява откриване на първичната лезия при приблизително 70% от пациентите.

Типична картина на напреднал рак на яйчниците е инфилтрацията на перитонеума от аденокарцином, придружена от асцит. Клиничната диагноза се поставя въз основа на повишена концентрация на маркера CA125.

Наличието на костни метастази на аденокарцином при мъжете е характерно за рак на белия дроб и рак на простатата. По-рядко такива промени възникват в бъбреците, щитовидната жлеза или дебелото черво. Бластните метастази са характерни за рака на простатата. Лечението се основава на хормонална терапия при рак на простатата и палиативна химиотерапия в други случаи. Болезнените метастатични лезии изискват палиативна лъчетерапия.

Трябва да се помни, че при някои пациенти с едно метастатично място, въпреки подробните клинични прегледи и образни изследвания, не е възможно да се открие местоположението на първичния тумор. При тези пациенти се прилага хирургично лечение и/или лъчетерапия. Струва си да запомните това обикновенопациентите от тази група имат по-добра прогноза.

Тумори с неизвестно първично местоположение: лечение

Прилагането на причинно-следствено лечение, типично за даден тумор, е възможно само при половината от пациентите с тумори с неизвестна първична локализация. В други случаи изборът на метод на лечение зависи от хистопатологичната структура на тумора, броя и местоположението на метастазите и цялостното състояние на пациента.

Хирургичното лечение се използва при наличие на единични метастатични лезии в лесно достъпни анатомични области.

Друг метод на лечение е лъчетерапията, която обикновено има палиативен характер. Използва се при метастатични лезии в шийните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли. Използва се и в случай на болезнени метастатични промени в костите и синдроми на компресия.

Хормоналната терапия се използва най-често при пациенти с метастатичен рак на гърдата и при пациенти с метастатичен рак на простатата.

Последната възможност за лечение е химиотерапията, която може да се обмисли при пациенти в добро общо състояние. Режимът на лечение зависи от структурата на тумора и неговия органен произход. Например, емпиричната химиотерапия обикновено използва схеми с две лекарства, които комбинират цисплатин с гемцитабин, иринотекан или таксоиди, или комбинация от тези лекарства.

Категория:

Онкология