Хомоцистинурия е рядко, генетично детерминирано метаболитно заболяване, при което метаболизмът на аминокиселината метионин е ненормален. Какви са причините и симптомите на хомоцистинурия? Възможно ли е да се лекува?
Хомоцистинурияе генетично заболяване, което се унаследява автозомно рецесивно и най-често се причинява от мутация в CBS гена и по-рядко от мутации в MTHFR, MTR, MTRR и MMADHC гени.
Тази мутация се среща с честота 1: 160 000 раждания. Болестта засяга еднакво мъжете и жените. Най-често се среща в Ирландия, Германия, Норвегия, Катар.
Хомоцистинурия е наличието на дефицит на цистатионин бета-синтаза (мутация в CBS гена, регистрирани са приблизително 160 различни мутации) в черния дроб или нарушение в превръщането на хомоцистеин в метионин (мутации в гореспоменатите гени), което води до повишаване на нивото на хомоцистеин в кръвта и урината и повишаване на нивата на метионин. Цистатионинът е ензим, който участва в реакцията, която превръща хомоцистеина в цистеин, с участието на пиридоксин (витамин B6).
Натрупването на хомоцистеин в кръвта е токсично за хората. Епителът е увреден, причинявайки аномалии в съединителната тъкан, костната тъкан, централната нервна система и тъканите на очите.
Освен това има нарушения на коагулацията, появяват се кръвни съсиреци в съдовете, което често води до белодробна емболия, инфаркти, инсулти и др.
Хората с хомоцистинурия са склонни да имат дефицит на фолиева киселина и витамин B 12.
Хомоцистинурия: симптоми
Децата с хомоцистинурия, въпреки нормалния фенотип при раждането, показват характеристики на забавено развитие: наддават малко на тегло, показват дефицит на растеж спрямо връстниците си, с напредването на заболяването. Заболяването е променливо, като единият човек е лек, а другият е труден.
Могат да се появят очни симптоми:
- късогледство
- сублуксация на леща
- катаракта
- атрофия на зрителния нерв
- глаукома
- отлепване на ретината
- треперещи ириси
Скелетните симптоми се проявяват с дефекти на стойката и аномалии в структурата на гръдния кош (фуниевиден, изпъкнал гръден кош), наличие на остеопороза, което увеличава риска от фрактурипатологичен.
Развиват се удължени крайници, тънки, "паякообразни" пръсти, кухи крака, високо, "готическо" небце, схванати стави със склонност към контракции. Пациентите са склонни да са стройни, слаби.
Често има прогресивно умствено увреждане и дори наличие на психично заболяване. Нивото на интелигентност и способността за учене варира индивидуално в зависимост от тежестта на заболяването.
Възможно е да има нарушения на личността и настроението, както и епилепсия.
Някои пациенти развиват херния, особено ингвинална и пъпна, мастен черен дроб, ниски нива на фактори на кръвосъсирването, неприятна миризма на урина, ендокринни нарушения, светла, тънка кожа, склонна към обезцветяване, промени на лицето под формата на обрив или внезапно появяващо се зачервяване, цианоза, анемия, панкреатит.
Причината за смъртта обикновено са тромбоемболични усложнения в резултат на гореописаните промени в коагулационната система (обикновено през 3-то десетилетие от живота)
Има две групи пациенти с хомоцистинурия:
- пациенти, отговарящи на лечение с пиридоксин - с по-леко протичане; болестта най-вероятно е резултат от следи от активността на ензима CbS
- не реагира на лечение с пиридоксин - по-тежко
Хомоцистинурия: диагноза
Диагнозата на хомоцистинурия включва:
- подробно интервю (симптоми на детето, семейна история)
- физически преглед на детето (характеристики на хомоцистинурия)
- кръвни тестове, които анализират нивото на аминокиселините в кръвта и урината, включително общия хомоцистеин и метионин; тестване на активността на цистатионин синтетазата в избрани клетки и тъкани, както и скрининг за CBS мутации. Нивата на цистеин обикновено се понижават
В Полша, съгласно настоящата програма за скрининг на новородени, се извършва скрининг за хомоцистинурия.
- на семейството на човек с хомоцистинурия трябва да бъде предложено генетично консултиране
- Трябва да се извърши диференциална диагноза, която да включва други причини за гореспоменатите малформации. Дислокацията на лещата се среща и при други заболявания, като синдром на Марфан, синдром на Weill-Marchesani, хиперлизинемия и сулфоцистеинурия. Синдромът на Марфан винаги трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на хомоцистинурия, тъй като е най-фенотипно сходен
Хомоцистинурия: лечение
След диагностицирането на заболяването при новороденото трябва да се приложи ранна терапия за поддържане на интелектуалния капацитет и предотвратяване на нарушенияразвитие при дете. В по-късна възраст лечението се основава на предотвратяване на тромбоемболизъм и усложнения от страна на органа.
В групата пациенти, които се повлияват добре от лечението с витамин B6, терапевтичните дози се прилагат заедно с витамин B12 и фолиева киселина.
Във втората група, не реагираща на лечение с пиридоксин, диета, ограничена с животински протеин и метионин, допълнена с цистеин едновременно. Тази схема на лечение се допълва с терапевтични дози пиридоксин с витамин В12 и фолиева киселина. Освен това се прилага безводен бетаин (Cystadane), който може да понижи нивата на хомоцистеин.
Лечението е насочено към коригиране на биохимични аномалии, по-специално поддържане на плазмените нива на хомоцистеин - под 11 µmol / L, за предпочитане под 5 µmol / L. Това е възможно, ако лечението започне рано, което се постига чрез неонатален скрининг.
Дефектите в резултат на хода на хомоцистинурия трябва да се лекуват правилно, в рамките на съответните специалности.
В случай на хирургично лечение трябва да се има предвид много по-големият риск от тромбоемболични усложнения след анестезия и операции при пациенти с хомоцистинурия.
Рискът от тромбоемболия е висок, ако плазменото ниво на хомоцистеин надвишава 50 μmol / L - тогава анестезията е противопоказана.
Преди планираната операция трябва да се провери нивото на хомоцистеин и коагулационен фактор VII в плазмата и да се приложи диета с ниско съдържание на протеини и ниско съдържание на метионин поради тромбоемболични усложнения. След операцията трябва да се обмисли антикоагулационна терапия. Тъй като рискът от тромбоза се увеличава при бременни жени, страдащи от хомоцистинурия, особено в следродилния период, се препоръчва профилактична антикоагулация през третия триместър и в следродилния период.
Хепаринът с ниско молекулно тегло обикновено се прилага интравенозно през последните две седмици от бременността и първите шест седмици след раждането. Трябва също да се обмисли даването на ниски дози аспирин по време на бременност.
Хомоцистинурия при майката, не влияе неблагоприятно върху развитието на детето и не изисква по-внимателно проследяване на плазмените нива на хомоцистеин по време на бременност