Медиастинитът е сериозно, често фатално състояние в гръдния кош. Въпреки факта, че се случва спорадично, изисква специално внимание и решителни терапевтични действия. Какви са причините и симптомите на медиастинит? Как протича лечението му?

Медиастините относително рядък. Данните показват, че на един специализиран център има по няколко случая годишно. Поради разнообразната етиология и протичане можем да разграничим няколко клинични форми. Инфекциозният медиастинит се разделя на:

  • остър медиастинит- може да бъде ограничен (медиастинален абсцес), да се разпространи в дадено отделение или да протича като низходящ некротизиращ медиастинит
  • хроничен медиастинит

Медиастинит: причинява

Най-честата причина за остър медиастинит е перфорация (перфорация) на хранопровода (90%). Хранопроводът се уврежда по различни механизми. Перфорация на хранопровода може да възникне в резултат на:

  • ятрогенно увреждане - обикновено е усложнение на езофагоскопията, ендоскопска процедура, насочена към изследване на хранопровода; самото усложнение е рядко и честотата му не надвишава 0,5%
  • Синдром на Boerhaave - спонтанно разкъсване на хранопровода, причинено от повишено налягане в хранопровода; се свързва с появата на интензивно повръщане, най-често след пиене на алкохол
  • поглъщане на чуждо тяло (включително след поглъщане на корозивни вещества)
  • травма - обикновено проникваща

Рискът от медиастинално възпаление също е свързан със сърдечна хирургия. Обикновено се свързва със средна стернотомия - класически хирургичен достъп при сърдечни процедури. Факторите, които увеличават риска от това усложнение преди операцията включват

  1. по-голяма възраст
  2. затлъстяване
  3. големи гърди
  4. диабет
  5. стероидна терапия
  6. ХОББ
  7. състояние след лъчетерапия

Остър медиастинит може да бъде усложнение на инфекции на главата и шията ( низходящ некротизиращ медиастинит ). Те могат да разпространяват пътя, слизащ от, inter alia, кухиниустата, областта на гърлото през анатомични пространства, например пространството след гърлото. Най-честите първични огнища са одонтогенните инфекции. Други потенциални причини могат също да включват: перитонзиларен абсцес, отит на средното ухо, възпаление на слюнчените жлези или възпаление на лимфните възли на шията.

Медиастинит може да възникне и при непрекъснато разпространение на инфекция. Източникът може да бъде например:

  • плеврален абсцес
  • възпаление на ребрата, гръбначния стълб, стерноклавикуларната става
  • абдоминални абсцеси

Различна етиология се характеризира схроничен медиастинит . Тя може да бъде първична или вторична по отношение на вече съществуващ възпалителен процес. Хроничният инфекциозен медиастинит се причинява от бактериални и гъбични микроорганизми. Особено забележителни са туберкулозните инфекции ( Mycobacterium tuberculosis ) и хистоплазмоза ( Histoplasma capsulatum ), които са причина за т.нар. грануломатозно възпаление. Пътят на хроничното възпаление може да бъде процес на фиброза, водещ до опасни последици. Може също да бъде идиопатична и да съществува съвместно с други заболявания, свързани с прогресираща фиброза, вкл с ретроперитонеална фиброза или гуша на Ридел.

Струва си да се знае

Медиастинумът е пространството, което разделя двата бели дроба. Отпред те са ограничени от задната повърхност на гръдната кост, а отзад от гръбначния стълб. Условно ги разделяме на горен и долен медиастинум, в който можем да различим преден, среден и заден медиастинум. Именно тук се намират жизненоважни органи като: сърце, големи съдове, трахея, бронхи, хранопровод, диафрагмен нерв и др. Лесно е да си представим колко опасно може да бъде възпалението в тази област.

Медиастинит: симптоми

Основните симптоми на остър медиастинит включват:

  • болка в гърдите (може да се засили с кашлица и дишане)
  • нежност около гръдната кост и ребрата
  • треска
  • тахикардия - повишен сърдечен ритъм
  • тахипно - бързо дишане

Симптомите, представени от пациента, имат силна връзка с причината. В случай на перфорация на хранопровода може да се появят пукащи звуци при натискане на шията и супраклавикуларната област. Това е признак на хиподермичен пневмоторакс - наличие на въздух под кожата на шията. Най-често е естествена последица от медиастинален пневмоторакс (причинен от навлизане на въздух в медиастинума от хранопровода). Низходящият некротизиращ медиастинит може да бъде свързан със симптоми на инфекция на главата и шиятанапример: тризъм, зъбобол, затруднено преглъщане или подуване и зачервяване на шията. Хроничното възпаление обикновено е рядко. Само обширен процес и последващо филаментиране могат да доведат до:

  • стесняване на дихателните пътища - задух, хрипове, крачка
  • от горната празна вена
  • стриктури на хранопровода - затруднено преглъщане
  • стеноза на митралната клапа и белодробните вени

Най-опасното усложнение на острия медиастинит е септичният шок, което го прави характеризиращ с относително висока смъртност.

Медиастинит: диагноза

В допълнение към медицинската история и симптомите, които могат да показват медиастинит, образните изследвания - рентгеновата и компютърната томография играят много важна роля. Характерна находка е разширяването на медиастинума с наличие на газ и течност. В случаите, причинени от перфорация на хранопровода, може да се появи пневмоторакс, подкожен емфизем и дори пневмоторакс. Незаменимо е използването на ендоскопски изследвания - езофагоскопия при перфорация на хранопровода и бронхоскопия при съмнение за увреждане на дихателните пътища. Контрастното изследване на хранопровода също може да бъде полезно (важно е да не се използва баритна пулпа за изследването!). Процесът, отговорен за хроничния медиастинит, изисква медиастиноскопия (инвазивно изследване на съдържанието на медиастинума) и събиране на материал за хистопатологично изследване, напр. за да се изключи неопластичния процес.

Медиастинит: лечение

Лечението на медиастинит зависи до голяма степен от причинителя. В случай на възпаление в резултат на перфорация на хранопровода е необходимо възстановяване. При всеки случай на увреждане на гръдната част на хранопровода е необходимо поставяне на сонда и аспирация на стомашното съдържимо, както и широкоспектърна антибиотична терапия.

Приложеният метод на лечение зависи от общото състояние на пациента, степента и местоположението на нараняването и времето, което е изминало от перфорацията.

Хирургичното лечение на перфорация на хранопровода може да включва първично зашиване на хранопровода чрез класически или торакоскопски достъп, или секционна резекция и реконструкция с използването на "вложка" от част от стомаха или червата. Ендоскопските методи - поставяне на саморазширяващи се стентове - също се използват при доставката на перфорация (главно ятрогенна). В изключителни, спорадични случаи е възможно консервативно лечение - антибиотична терапия и парентерално хранене.

Ключовите елементи на лечениетомедиастинит, който е усложнение на инфекции в областта на главата и шията, освен употребата на антибиотици, елиминира първичния фокус (например екстракция на зъб, дренаж на абсцес) и дренаж на фасциалните пространства на шията и медиастинума. В случай на хронично фиброзиране възпаление, лечението е много трудно. Често това се свежда до подобряване качеството на живот и минимизиране на симптомите чрез премахване на последствията от процеса на фиброза – стриктури в хранопровода, дихателните пътища или големите съдове.

Категория:

Дихателна система