Антикоагуланти (антикоагуланти): показания, противопоказания, видове

• Антикоагуланти (антикоагуланти): показания
• Антикоагуланти: противопоказания
• Механизъм (каскада) на кръвосъсирването
• Антикоагуланти (антикоагуланти): видове

Помогнете на развитието на сайта, споделяйки статията с приятели!

ПРОВЕРЕНО СЪДЪРЖАНИЕАвтор: lek. Пьотър Подвисоцки

Антикоагулантите или антикоагулантите са голяма група лекарства, чиято основна задача е да забавят процеса на съсирване на кръвта. Това е процес, който предотвратява загубата на кръв с увреждане на тъканите и разрушаване на съдовете. Проверете какви са показанията и противопоказанията за употребата на антикоагуланти и какви странични ефекти могат да предизвикат. Научете за разнообразието от антикоагуланти.

Антикоагуланти( антикоагуланти ), чиято задача е да инхибират съсирването на кръвта, се използват главно за предотвратяване и лечение на тромбоемболични усложнения, които могат да се развият в хода на предсърдно мъждене, както и при лечение на вродени нарушения на кръвосъсирването.

Антикоагуланти (антикоагуланти): показания

Сред основните индикации за употребата на лекарства, които инхибират кръвосъсирването, са:

• профилактика на венозен тромбоемболизъм (белодробна емболия, дълбока венозна тромбоза) и неговите усложнения при хоспитализирани, дългосрочно имобилизирани пациенти (напр. възрастни хора, пациенти в безсъзнание в тежко клинично състояние, пациенти с гипсова превръзка), след обширни хирургични процедури и тези, които страдат от неопластично заболяване
• предотвратяване на исхемичен инсулт и тромбоза при пациенти с предсърдно мъждене, както и по време на сърдечна хирургия, включително имплантиране на изкуствени сърдечни клапи
• тромбофилия, вродено нарушение на коагулационната система, характеризиращо се с повишена склонност към образуване на кръвни съсиреци. Среща се при хора с, наред с другото, наследствено повишаване на концентрацията на коагулационни фактори и ко-фактори, хиперхомоцистеинемия, вроден дефицит на антитромбин и протеини C и S (които са естествени антикоагуланти в човешкото тяло), както и генетична мутация на Leiden фактор V на кръвосъсирването
• терапия на антифосфолипиден синдром (известен също като антикардиолипинов синдром). Антифосфолипидният синдром е автоимунно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с наличието на антифосфолипидни антитела. Заболяването е по-често при жените, отколкото при мъжете. В своя ходима съдова тромбоза и акушерски усложнения под формата на повтарящи се спонтанни аборти и трудности при поддържане на бременността.

Антикоагуланти: противопоказания

Лекарствата, които инхибират съсирването на кръвта, трябва да се приемат под строг медицински контрол. Има 2 групи противопоказания, абсолютни и относителни, които трябва да бъдат взети предвид от лекаря, преди да изпише рецепта и да започне терапия.

Абсолютни противопоказания

• активно клинично значимо кървене
• прясно вътречерепно кървене
• спонтанно или травматично субарахноидно кървене
• хеморагична диатеза, вродена или придобита
• свръхчувствителност към лекарства

Относителни противопоказания

• стомашно-чревни заболявания, свързани с висок риск от кървене (особено пептични язви на дванадесетопръстника и стомаха) и симптоми на стомашно-чревно кървене
• симптоматична портална хипертония
• напреднала чернодробна недостатъчност и бъбречна недостатъчност
• лошо контролирана хипертония (>200 / 110 mmHg)
• мозъчен тумор
• състояние веднага след операция на мозъка, гръбначния мозък и очите
• аортна дисекация
• до 24 часа след операция, биопсия на орган или артериална пункция
• диагностична или терапевтична лумбална пункция (в рамките на 24 часа)
• диабетна ретинопатия
• остър перикардит
• Хепарин-зависима имунна тромбоцитопения (HIT)
• бременност (оралните инхибитори на витамин К са тератогенни!)

Механизъм (каскада) на кръвосъсирването

Процесът на съсирване на кръвта протича в резултат на активирането на тромбоцитите (под въздействието на стимулиране на различни рецептори на тяхната повърхност), плазмените фактори и съдовите фактори.

Има два основни механизма, които инициират процеса на коагулация на кръвта: екстраваскуларен и интраваскуларен.

С участието на много коагулационни фактори, които участват в поредица от каскадни протелитични реакции и се трансформират от неактивна форма в активна протеаза (например неактивен фактор VIII в активен фактор VIIIa), протромбинът накрая се превръща в тромбин (под влияние на активен фактор Ха).

Полученият тромбин е ензим, който играе ключова роля в съсирването на кръвта. Това води до това, че не само разтворимият фибриноген произвежда неразтворим фибрин (т.е. фибрин) и образува съсирек, но също така активира много фактори на съсирването. Действието на тромбина инхибира ендогеннитеантикоагулант, който е антитромбин.

Антикоагуланти (антикоагуланти): видове

Има много начини за класифициране на лекарствата против съсирване. Най-често се разделят според начина на приложение (перорални, интравенозни и подкожни препарати), механизма на действие и целта, за която се използват.

Има 4 основни групи лекарства, които инхибират съсирването на кръвта: антагонисти на витамин К, лекарства, индиректно инхибиращи активността на тромбина, лекарства, директно инхибиращи активността на тромбина и лекарства, директно инхибиращи активността на коагулационния фактор Ха.

1. Антагонисти на витамин К

Сред лекарствата, принадлежащи към групата на антагонистите на витамин К, се отличават аценокумарол и варфарин. Струва си да се спомене, че варфаринът е един от най-често използваните антикоагуланти от пациенти по целия свят.

• антагонисти на витамин К - механизъм на действие

Витамин К е необходим за синтеза на фактори на кръвосъсирването в черния дроб. Когато се използват антагонисти на витамин К, получените фактори на коагулация на кръвта (фактор II, VII, IX, X и протеини C и S) не са с пълна стойност и не активират процеса на съсирване.

• антагонисти на витамин К - начин на приложение

И аценокумарол, и варфарин са лекарства, които се прилагат перорално.

• антагонисти на витамин К - основни разлики между аценокумарол и варфарин

Основните разлики между аценокумарол и варфарин включват времето, след което лекарствата достигат максималната си концентрация в кръвта (аценокумарол 2-3 часа, варфарин 1,5 часа) и техния биологичен полуживот (аценокумарол 8-10 часа, варфарин 36- 42 часа).

• антагонисти на витамин К - индикации за приложение

Антагонистите на витамин К са основните лекарства, използвани профилактично при пациенти с повишена предразположеност към развитие на тромбоемболия, страдащи от предсърдно мъждене (профилактика на артериална емболия), с имплантирани изкуствени сърдечни клапи, както и за вторична профилактика на инфаркт на миокарда.

Въпреки това, при лечението на тромбоемболични състояния, пациентите първоначално получават хепарин поради бързото начало на действие, а антагонистите на витамин К се използват само след няколко дни като продължение на лечението.

• антагонисти на витамин К - мониторинг на параметрите на кръвосъсирването

Честите кръвни лабораторни изследвания и наблюдението на коагулационните параметри (точно протромбиновото време (PT), изразено като INR, международното нормализирано съотношение, са много важни.(INR, международно нормализирано съотношение).

Изборът на правилната доза от лекарството не е лесна задача и изисква индивидуален подход към всеки пациент.

В зависимост от здравето и клиничната ситуация на пациента, препоръчителната стойност на INR за профилактика и лечение на тромботични заболявания е 2-3.

Поддържането на по-висока стойност на INR (в диапазона от 2,5-3,5) се препоръчва при пациенти с рискови фактори за тромбоза (например с имплантирани изкуствени сърдечни клапи).

Трябва също да се отбележи, че действието на варфарин се променя от множество лекарства и храни. След това е необходимо да се промени дозировката на лекарството, често проследяване на лабораторните параметри и внимателно проследяване на времето за съсирване на кръвта.

Веществата, които не променят действието на варфарина, включват парацетамол, етанол, бензодиазепини, опиоиди и повечето антибиотици.

ФАКТОРИ, ВЛИЯЩИ НА ПРОТРОМБИННОТО ВРЕМЕ (т.е. засилване на антикоагулантния ефект на варфарин, като по този начин удължава времето на съсирване на кръвта и увеличава риска от кървене)	ФАКТОРИ, ВЛИЯЩИ НА СКРАЯВАНЕТО НА ПРОТРОМБИННОТО ВРЕМЕ (т.е. намаляват антикоагулантния ефект на варфарина, като по този начин съкращават времето на съсирване на кръвта)
Amiodaron	барбитурати
Дилтиазем	Карбамазепина
Klofibrat	холестирамин
Метронидазол	рифампицин
Ципрофлоксацин	рибавирин
Еритромицин	месалазин
Флуконазол	Диуретици (напр. хлорталидон, спиронолактон)
Дисулфирам	Витамин K
фенитоин	Орални контрацептиви
Омепразол
Анаболни стероиди

• антагонисти на витамин К - странични ефекти

Усложненията, наблюдавани при пациенти, използващи антагонисти на витамин К, включват кървене, алергични реакции, стомашно-чревни оплаквания, некроза на кожата, исхемична сърдечна некроза, синдром на лилавите крака, косопад и приапизъм (т.е. продължителна, болезнена ерекция на пениса).

Струва си да запомните, че както варфарин, така и аценокумарол не трябва да се приемат от бременни жени при никакви обстоятелства, тъй като показват тератогенни ефекти. Това са лекарства, които преминават през плацентата и могат да причинят кървене в плода, както и сериозни вродени дефекти, свързани със структурата на костите на бебето!

• антагонистивитамин К - предозиране

В случай на употреба на твърде много от лекарството без кървене, обикновено е достатъчно да намалите дозата на лекарството или временно да спрете приема.

Въпреки това, в случай на кървене, не само употребата на препарата трябва да бъде преустановена, но също така понякога перорално или интравенозно приложение на витамин К препарати, прясно замразена плазма (богата на фактори на кръвосъсирването), протромбин комплекс концентрати или рекомбинантен коагулационен фактор VIIa.

2.Лекарства, инхибиращи индиректно тромбинова активност

Антикоагуланти, които инхибират активността на тромбина, включват нефракциониран хепарин, хепарини с ниско молекулно тегло и фондапаринукс.

A) Нефракциониран хепарин

• Нефракциониран хепарин - механизъм на действие

Хепаринът е лекарство, което действа чрез увеличаване на действието на антитромбина (той е естествен инхибитор на коагулацията, който инактивира тромбина и коагулационния фактор Ха). Заедно те образуват комплекса хепарин-антитромбин, който не само неутрализира прокоагулантния ефект на тромбина, но и други фактори на коагулацията (фактор IXa, Xa, XIa и XIIa).

• нефракциониран хепарин - начин на приложение

Хепаринът се прилага подкожно, интравенозно или локално (под формата на мехлеми, гелове и кремове). Поради риска от хематом, не трябва да се прилага интрамускулно.

• нефракциониран хепарин - мониторинг на параметрите на кръвосъсирването

Антикоагулантният ефект на хепарина се оценява въз основа на резултатите от лабораторните кръвни изследвания, а именно активираното частично тромбопластиново време (APTT).

Лекарят избира дозата на лекарството индивидуално за всеки пациент и в зависимост от клиничното му състояние. Референтните стойности на APTT при пациенти, приемащи хепарин, трябва да са в диапазона 1,5-2,5.

• нефракциониран хепарин - показания

Поради силния си антикоагулантен ефект, нефракционираният хепарин се използва за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци в артериите и вените по време на заместваща кръвопреливане или плазмафереза, при терапия с диализа на изкуствен бъбрек, при пациенти, подложени на перкутанни коронарни интервенции (PCI). . перкутанни коронарни интервенции), както и в острата фаза на миокарден инфаркт.

Хепаринът под формата на мехлеми и кремове се използва за локално приложение в случай на тромбофлебитповърхностно, при лечение на разширени вени на долните крайници и наранявания на меките тъкани.

• нефракциониран хепарин - странични ефекти

Усложненията, наблюдавани при пациенти, използващи нефракциониран хепарин, включват кървене, алергични реакции, косопад (и дори обратима алопеция), кожна некроза и остеопороза. Един от страничните ефекти на нефракционирания хепарин е хепарин-индуцирана тромбоцитопения (HIT), има два вида заболяване:

• HIT тип 1 се диагностицира при приблизително 15% от пациентите, приемащи хепарин. Развива се през първите 2-4 дни от употреба и най-често се свързва с леко намаляване на количеството на тромбоцитите в кръвта (по-малко от 25%). В такъв случай не е необходимо да се прекъсва антикоагулантното лечение с хепарин и броят на тромбоцитите спонтанно се връща към нормалното. Няма клинични последствия.
• HIT тип 2 се диагностицира при приблизително 3% от пациентите, приемащи хепарин и обикновено се развива след 4-10 дни от употребата му. Заболяването се причинява от антитела срещу фактора, освободен от тромбоцитите. Образуваните тромбоцитни агрегати бързо се отстраняват от кръвта, което води до преходна тромбоцитопения. HIT тип 2, от друга страна, е свързан с повишен риск от венозна или артериална тромбоза поради повишено образуване на тромбин. Тези последствия се развиват при 30-75% от пациентите с ХИТ!

Поради тази причина всички пациенти, приемащи хепарин, трябва често да проследяват броя на тромбоцитите (или тромбоцитите). В случай на HIT, приложението на нефракциониран хепарин трябва незабавно да се спре и да се започнат антикоагуланти, чийто механизъм на действие е да неутрализират директно тромбина.

• нефракциониран хепарин - противопоказания

Нефракциониран хепарин не трябва да се използва при пациенти с известна постхепаринова тромбоцитопения (HIT), свръхчувствителност към лекарства, активно кървене, нарушения на кръвосъсирването (хемофилия, тежка тромбоцитопения, пурпура), тежка хипертония, интракраниален хематом, ендокардит, активна туберкулоза, стомашно-чревни заболявания с риск от кървене (особено пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника).

Нефракциониран хепарин не трябва да се прилага на хора с бъбречна или чернодробна недостатъчност, както и на бременни жени, освен ако не е ясно посочено и здравословното състояние на пациента го позволява.

Хората, които приемат хепарин и наскоро са претърпели операция, трябва да бъдат бдителни и често да проверяват времето си на съсирванехирургия (особено на централната нервна система) или зрение, биопсия на органи, както и лумбална пункция.

• нефракциониран хепарин - предозиране

В случай на прием на твърде много от лекарството и се появи кървене, употребата на препарата трябва да се преустанови и на пациента трябва да се даде специфичен нефракциониран хепаринов антагонист, т.е. протамин сулфат. Той се комбинира с хепарин, за да образува комплекс, който е лишен от антикоагулантна активност.

B) Хепарини с ниско молекулно тегло

Хепарините с ниско молекулно тегло са сред лекарствата, които инхибират съсирването на кръвта, които действат чрез неутрализиране на фактор Ха. Сред тях има еноксапарин, надропарин и далтепарин.

• Хепарини с ниско молекулно тегло - механизъм на действие

Хепарините с ниско молекулно тегло показват подобен механизъм на действие като нефракционирания хепарин, т.е. свързват се с антитромбиновата молекула, но инхибират фактор Ха много по-силно и по-малко инактивират тромбина. Освен това нискомолекулните хепарини имат по-дълга продължителност на действие от нискомолекулните хепарини.

• Хепарини с ниско молекулно тегло - начин на приложение

Хепарини с ниско молекулно тегло се прилагат подкожно.

• Хепарини с ниско молекулно тегло - мониторинг на параметрите на кръвосъсирването

В случай на използване на нискомолекулни хепарини при пациенти с нормална бъбречна функция, контрол на параметрите на кръвосъсирването, както и коригиране на дозата не са необходими (с изключение на пациенти с бъбречна недостатъчност, затлъстели хора с ИТМ над 35 kg / m² и бременни жени).

• Хепарини с ниско молекулно тегло - странични ефекти

Усложненията, наблюдавани при пациенти, използващи хепарин с ниско молекулно тегло, включват кървене, тромбоцитопения и остеопороза.

• Хепарини с ниско молекулно тегло - противопоказания

Хепарините с ниско молекулно тегло трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с диагностицирана бъбречна недостатъчност и при хора със затлъстяване, чието телесно тегло надвишава 150 kg, тъй като дозата на лекарството се определя на килограм телесно тегло на пациента..

• Хепарини с ниско молекулно тегло - предозиране

Заслужава да се отбележи, че за разлика от нефракционирания хепарин, хепарините с ниско молекулно тегло не се инактивират ефективно и напълно от протамин.

C) Фондапаринукс

• Фондапаринукс - механизъм на действие

Фондапаринукс е лекарство, което има подобен механизъм на действие с нискомолекулен хепарин.Той се свързва силно и специфично с антитромбин, което води до ефективно инактивиране на фактор Ха.

• Фондапаринукс - път на приложение

Фондапаринукс се прилага подкожно веднъж дневно.

• Фондапаринукс - показания

Фондапаринукс се използва главно за предотвратяване на венозна тромбоза при хора, подложени на ортопедична хирургия (например артропластика на тазобедрената или колянната става), за профилактика и лечение на венозен тромбоемболизъм и в хода на миокарден инфаркт.

• Фондапаринукс - предозиране

За съжаление, в момента не е наличен фондапаринукс неутрализиращ агент, протамин сулфатът не инхибира неговите антикоагулантни свойства.

3. Орален директен Xa инхибитори

A) Rywaroksaban

Ривароксабан е сравнително ново лекарство на фармацевтичния пазар.

• Ривароксабан - механизъм на действие

Механизмът на действие на ривароксабан се основава на директната неутрализация на коагулационния фактор Xa, молекулата на лекарството се свързва с активния център на фактор Xa и по този начин го инактивира.

Като инхибират активността на фактор Ха, те предотвратяват производството на тромбин и по този начин образуването на кръвен съсирек (трябва да се подчертае, че те не инхибират вече произведения и активен тромбин). Също така си струва да се отбележи, че се характеризира с бързо начало и край на действие.

• Rywaroksaban - начин на приложение

Заслужава да се отбележи, че това е първият перорално приложен инхибитор на фактор Xa, което прави използването му много удобно за пациента, но за съжаление е свързано с висока цена на лекарството.

• Ривароксабан - мониторинг на параметрите на кръвосъсирването

Когато ривароксабан се използва в препоръчваните дози при пациенти с нормална бъбречна функция, не е необходимо проследяване на параметрите на кръвосъсирването, както и коригиране на дозата. При хора с диагноза бъбречна недостатъчност е необходима корекция на дозата.

• Rywaroksaban - индикации

Ривароксабан се използва при пациенти за предотвратяване на венозен тромбоемболизъм и животозастрашаващи усложнения (особено при хора, подложени на тежка ортопедична операция - протезиране на тазобедрена или колянна става), както и при хора с диагноза предсърдно мъждене. В тази ситуация намалява риска от инсулт, белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза.

• Ривароксабан - странични ефекти

Сред страничните ефекти на ривароксабан се открояват умората и усещанетозадух, бледа кожа, гадене и повишени чернодробни трансаминази. Струва си да се отбележи, че кървенето не е често срещано усложнение, наблюдавано при пациенти, приемащи ривароксабан, но рискът от появата му се увеличава значително при едновременната употреба на други лекарства, например нестероидни противовъзпалителни средства.

• Ривароксабан - предозиране

За съжаление, в момента няма наличен агент, който да противодейства на ефектите на ривароксабан и други перорални инхибитори на фактор Xa.

B) Apiksaban

Лекарство, подобно на ривароксабан.

4. Лекарства, които директно инхибират тромбинова активност

Директните инхибитори на тромбина включват хирудин, рекомбинантни хирудини (лепирудин и дисрудин) и синтетични аналози (бивалирудин и аргатробан).

• Лекарства, които директно инхибират активността на тромбина - механизъм на действие

Действието на директните инхибитори на тромбина се основава на свързване с активния център на тромбина, така че те образуват комплекс (те не действат чрез антитромбин като фракциониран хепарин или хепарин с ниско молекулно тегло). Свързаният тромбин губи своите антикоагулантни свойства, тъй като не може да се свърже с фибриногена.

• Лекарства, директно инхибиращи активността на тромбина - начин на приложение

Пътят на приложение на директните инхибитори на тромбина се различава в зависимост от активната съставка в лекарството. Лепирудин и бивалирудин се използват само парентерално, докато дабигатран се използва перорално.

• Лекарства, директно инхибиращи активността на тромбина - мониторинг на параметрите на кръвосъсирването

Антикоагулантният ефект на хирудин и неговите аналози се оценява въз основа на резултатите от кръвните лабораторни изследвания, а именно активираното частично тромбопластиново време (APTT). Лекарят избира дозата на лекарството индивидуално за всеки пациент и в зависимост от клиничното му състояние. Струва си да се спомене, че дабигатран не изисква наблюдение на параметрите на коагулацията на кръвта, поради което употребата му е удобна и комфортна за пациентите.

• Лекарства, директно инхибиращи активността на тромбина - показания

Директните инхибитори на тромбина, особено аргатробан, се използват при лечението на хепарин тромбоцитопения (HIT). В интервенционалната кардиология те са антикоагулантна терапия по време на перкутанни коронарни интервенции (PCI). В допълнение, дабигатран е препоръчително лекарство, което намалява риска от ВТЕ и неговото животозастрашаващо заболяване.усложнения. Трябва също да се използва от пациенти с предсърдно мъждене за предотвратяване на исхемичен инсулт и системен емболизъм.

• Лекарства, които директно инхибират активността на тромбина - странични ефекти

Усложненията, наблюдавани при пациенти, използващи директни инхибитори на тромбина, включват преди всичко кървене (особено от стомашно-чревния тракт), както и животозастрашаващи анафилактични реакции (главно след лепирудин). Лекарства от тази група не трябва да се приемат от бременни и кърмещи жени.

• Лекарства, които директно инхибират активността на тромбина - противопоказания

Лепирудин трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с диагноза бъбречна недостатъчност, както и при хора, които са го приемали преди. Доказано е, че приблизително половината от пациентите, получаващи интравенозен лепирудин, развиват антитела срещу комплекса лепирудин-тромбин, което може да засили антикоагулантния ефект.

Струва си да се отбележи, че бъбречните заболявания не налагат промяна на дозата на аргатробан, но не трябва да се използва при хора с чернодробна недостатъчност.

Дабигатран е лекарство, отделяно от бъбреците, следователно при пациенти с увредена бъбречна функция лекарят трябва да помни да бъде внимателен и да промени дозировката въз основа на резултатите от кръвната лаборатория (лекарят взема предвид стойностите на креатинина клирънс и GFR). Дабигатран е противопоказан при бъбречна или чернодробна недостатъчност.

• Лекарства, които директно инхибират активността на тромбина - предозиране

За съжаление, в момента няма наличен ефективен агент, който да неутрализира ефектите на директните инхибитори на тромбина.

Помогнете на развитието на сайта, споделяйки статията с приятели!