Кистозната фиброза е генетично заболяване, което най-често се свързва с дихателната система - аномалии в белодробната функция се наблюдават при цели 90 процента от пациентите. Но кистозната фиброза засяга също храносмилателната и репродуктивната система, което прави симптомите на кистозна фиброза много разнообразни и неубедителни. Какво е кистозна фиброза, как се диагностицира и какви са възможностите за лечение?

Кистозна фиброза(кистозна фиброза, латинскимуковисцидоза , кистозна фиброза, CF, муковискоидоза, муковисцидоза) е генетично нелечимо заболяване . Причинява се от мутация на гена на хлоридния канал, който се намира в мембраните на клетките, изграждащи много органи. Този дефект променя състава на секретите, произвеждани от клетките.

Симптомите на кистозна фиброза засягат главно тези системи, в които има непрекъснато производство на слузни секрети, а именно:

  • дихателна система
  • храносмилателна система
  • репродуктивна система

Протичането на заболяването е прогресивно и най-сериозните усложнения обикновено включват белите дробове.

За съжаление, все още няма напълно ефективно причинно-следствено лечение за кистозна фиброза, но изследванията за нови терапии се провеждат по целия свят.

Кистозна фиброза: причинява

Кистозната фиброза се причинява от генетичен дефект в CFTR протеина, който образува хлориден канал в плазмената мембрана. Ролята на този канал е да позволи на хлоридните йони да преминат през мембраната. В клетките, произвеждащи слуз, изхвърлянето на тези йони отвън на клетката води до влачене на водните молекули. В резултат на това слузта става по-тънка и по-малко лепкава.

При кистозна фиброза съставът на слузта е нарушен и нейната консистенция е гъста и лепкава, което води до запушване на изходящите канали. Тази патология засяга както жлезистите клетки, разположени в стените на бронхите, така и в други органи (панкреас, черен дроб, храносмилателен тракт, генитален тракт).

В клетките на потните жлези, промененият канал предотвратява обратното поемане на хлоридни йони в клетките. Това води до значително увеличаване на количеството хлорид в потта. Определянето на тяхната концентрация е в основата на т.нар тестът за пот, който е един от тестовете, извършвани при съмнение за кистозна фиброза.

Кистозна фиброза:генетична основа

Кистозна фиброза в европейското население се среща с честота около 1/2500 раждания.

Наследяването на това заболяване е автозомно рецесивно. Това означава, че и момчетата, и момичетата могат да се разболеят.

Болестта се проявява, когато се появи мутация и в двата алела (варианта) на гена, кодиращ хлоридния канал.

Ако само един вариант е мутирал, лицето е здрав носител на мутацията.

Рискът от развитие на заболяването при дете на двама здрави родители носители е 1: 4.

Има много различни мутации в гена на хлоридния канал, отговорен за кистозна фиброза. В зависимост от вида на генния дефект, заболяването приема форми с различна тежест.

Кистозна фиброза: симптоми и курс

  • Кистозна фиброза и дихателната система

Аномалии във функционирането на дихателната система засягат над 90% от пациентите с кистозна фиброза и в същото време водят до най-сериозните усложнения на това заболяване.

Пациентите страдат от хронична кашлица, прогресираща диспнея и намален толеранс към упражнения.

Гъста и лепкава слуз остава в дихателните пътища и блокира техния лумен, ограничавайки проникването на имунни клетки и лекарства.

Такива условия благоприятстват размножаването на бактерии и развитието на инфекции.

Повтарящата се пневмония и бронхит често се причиняват от бактерии от родаPseudomonas aeruginosa , които са силно устойчиви на антибиотици.

Кистозната фиброза често се свързва с полипи и хронично възпаление в носната кухина и параназалните синуси. Обикновено има гнойна хрема, треска и характерни главоболия.

Хроничното възпаление на дихателните пътища води до постепенно отслабване и разрушаване на техните стени, което води до прогресивно разширяване на техния лумен (бронхиектазии) и белодробна фиброза.

Увеличаването на белодробното съпротивление причинява хипертрофия и претоварване на дясната камера, известно като cor pulmonale.

Компонентите на хроничната хипоксия са т.нар залепете пръсти. Последният стадий на увреждане на белите дробове е напреднала дихателна недостатъчност.

  • Кистозна фиброза и храносмилателната система

Симптомите на кистозна фиброза от страна на храносмилателната система засягат както паренхимните органи (панкреас, черен дроб), така и лумена на храносмилателния тракт (червата).

Някои от най-ранните симптоми на кистозна фиброза могат да бъдат продължителна жълтеница и забавено освобождаване на меконий от новороденото. Запушванечервата чрез дебел меконий може да причини неонатална мекониална обструкция.

Чревната обструкция, причинена от твърди изпражнения при пациенти в напреднала възраст, се нарича дистален чревен обструктивен синдром (DIOS).

Симптомите включват задържане на изпражненията, повръщане и коремна болка и характерен модел на нивата на течности при коремна рентгенова снимка.

Блокирането на каналите на панкреаса от гъста слуз улавя храносмилателните ензими, които постепенно разрушават тъканта на панкреаса и водят до повтарящи се възпаления. Панкреатичните ензими не достигат целевото си място (тънките черва) и не могат да изпълняват правилно функциите си. Това причинява нарушения на храносмилането и усвояването на мазнините и въглехидратите.

Хранителните дефицити забавят растежа и развитието на детето.

Намаляването на усвояването на протеини може да доведе до генерализиран оток.

Липсата на усвояване на мазнини предотвратява усвояването на разтворими мазнини - витамин А, витамин D, витамин Е и витамин К.

Несмлените мазнини са причина за т.нар мастни изпражнения - имат мазна текстура и неприятна миризма.

Прогресивното разрушаване на панкреаса може да доведе до ендокринна недостатъчност и намалено производство на инсулин.

Последицата от тези нарушения е вторичен диабет. Смята се, че около 30% от пациентите с CF развиват диабет преди 30-годишна възраст.

Нарушенията в секрецията и състава на жлъчката водят до развитие на жлъчнокаменна болест. Хроничната холестаза причинява вторично увреждане на черния дроб и може да причини т.нар билиарна цироза

Блокирането на потока на жлъчката изостря симптомите на синдрома на малабсорбция.

Гъста слуз, останала в червата, причинява неприятни стомашни болки. Както в дихателните пътища, тази слуз се превръща в среда за размножаване на бактерии.

Прекомерната колонизация на тънките черва се нарича синдром на бактериален свръхрастеж (SIBO синдром).

  • Кистозна фиброза и други органи

Повишената плътност на слуз в гениталния тракт на жената може да доведе до проблеми с плодовитостта. Пълното безплодие обаче засяга мъжете по-често, отколкото жените.

Типично заболяване на репродуктивната система, съпътстващо кистозната фиброза при мъжете, е вродената аплазия (липса на образование) на семепровода. Дори когато семепроводите са добре развити, те могат, подобно на други органи, да бъдат блокирани от гъста слуз. Често се наблюдава намаляване на броя и/или подвижността на сперматозоидитесперма.

Прекомерната загуба на сол с пот води до електролитни нарушения, причинявайки промени във функционирането на различни органи - мускулна слабост, нарушения на сърдечния ритъм, понижаване на кръвното налягане.

Децата с кистозна фиброза са особено предразположени към дехидратация

При някои пациенти се наблюдават нарушения на коагулацията на кръвта, свързани с намалена чревна абсорбция на витамин К. Влошаването на тези симптоми може да бъде причинено и от нарушена чернодробна функция, при която се осъществява синтеза на плазмените коагулационни фактори.

Остеопорозата може да се развие чрез подобен механизъм, причинен от малабсорбция на витамин D.

Кистозна фиброза: диагностика и наблюдение

  • Скрининг на новородени за кистозна фиброза

От юни 2009 г. всички новородени в Полша са включени в програмата за скрининг на кистозна фиброза, финансирана от Министерството на здравеопазването.

Те правят възможно разпознаването на болестта преди появата на първите симптоми. Тестът се състои в вземане на капка кръв от петата на новородено върху специална салфетка, след което се подлага на лабораторен анализ.

Резултатът от анализа може да е в нормалните граници - тогава тестът е завършен - или да се различава значително от него.

В такъв случай родителите се информират за необходимостта от извършване на по-нататъшна диагностика и лечение в специализирана клиника.

Ако резултатът от кръвния тест е на границата между нормата и патологията, се взема втора кръвна проба. Повторният анализ ви позволява да потвърдите или изключите висока вероятност от заболяването.

  • Генетично изследване за кистозна фиброза

Дете с необичайни резултати от скрининга, клинични признаци на кистозна фиброза или фамилна анамнеза за заболяването трябва да бъде подложено на генетично изследване.

Състои се в търсене на мутации в гена, кодиращ протеина CFTR. Наличните в момента тестове позволяват откриването на около 500 от най-често срещаните мутации (от над 1900 известни).

В случаи на пациенти с редки мутации, може да се случи, че генетичният тест да бъде отрицателен, въпреки наличието на заболяването.

  • Тест за изпотяване

Тестът за пот е сравнително прост тест, който измерва концентрацията на хлоридни йони в потта. На пациента се дава лекарство (пилокарпин) за увеличаване на секрецията на пот от потните жлези.

Положителен резултат от теста е концентрация на хлоридни йони над 60 mmol/L при две независими измервания.

Резултатнедиагностичен тест е концентрация в рамките на 30-60 mmol/l - в този случай пациентът трябва да бъде насочен за проверка на генетичен тест.

Концентрацията на хлорид под 30 mmol/l е отрицателен резултат - допълнителни изследвания се извършват само ако има типични симптоми на кистозна фиброза.

Резултатът от потния тест може да бъде фалшиво положителен при пациенти с хормонални нарушения (хипотиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност), хранителни разстройства или други метаболитни заболявания.

В такива случаи е важно внимателно да се анализират всички клинични симптоми и да се направят допълнителни тестове.

  • Пренатална диагностика при кистозна фиброза

Хората, които планират да имат деца, могат да се подложат на генетични тестове на генната последователност CFTR, оценявайки риска децата им да се разболеят. Те трябва да се имат предвид особено при наличие на кистозна фиброза в членовете на семейството им.

Възможностите за диагностика по време на бременност включват вземане на проби от хорионни въси (събиране на фрагменти от плацентата) или амниоцентеза (събиране на проба от околоплодна течност). Това са инвазивни методи, така че решението за провеждането им изисква осъзнаване на риска от възможни усложнения.

В случай на бременност, проведена с помощта на асистирани репродуктивни техники (in vitro), има възможност за предимплантационна диагностика. Състои се в тестване на мутацията на гена CFTR в репродуктивните клетки преди оплождането или в тестване на ембриона преди имплантирането му в матката.

Кистозна фиброза: наблюдение

Пациентите, страдащи от кистозна фиброза, трябва да се подлагат на редовни прегледи, за да се оцени степента на прогресия на заболяването и появата на възможни усложнения.

Обикновено се извършват изображения на гръдния кош (рентгенова снимка или компютърна томография), както и тестове за белодробна функция (спирометрия).

Пулсовата оксиметрия е допълнителен тест за оценка на дихателната ефективност на пациента.

Храчките също трябва да се събират за микробиологично изследване при всяко последващо посещение. Видът на микроорганизмите, колонизиращи дихателните пътища, е ключовият фактор, определящ избора на режим на антибиотична терапия.

Органите на корема (черен дроб, панкреас, далак) се оценяват чрез ултразвук. Освен това се наблюдават концентрациите на лабораторните маркери за дисфункция на тези органи - чернодробни ензими и панкреатични ензими.

Признак за нарушение в храносмилането на мазнините е повишаването на концентрацията им в изпражненията.

Тестове, позволяващи ранно откриване на диабет (концентрацияКръвна глюкоза на гладно и орален глюкозен толерансен тест (OGTT). Много е важно постоянно да следите хранителния статус.

Кистозна фиброза: лечение

Към днешна дата не е измислено причинно-следствено лечение на кистозна фиброза. Използваните досега терапевтични методи бяха за облекчаване на последиците от заболяването, удължаване на преживяемостта на пациентите и подобряване на качеството им на живот.

Сега има големи надежди за група съвременни лекарства, които пряко засягат дефекта на CFTR протеина, лежащ в основата на кистозна фиброза.

Все още е много важно да се провежда едновременно фармакологична терапия и използването на различни форми на физиотерапия, диета и психотерапия.

  • Медикаментозно лечение на кистозна фиброза

Следните групи лекарства се използват при лечението на кистозна фиброза:

  • лекарства за разреждане на слуз (така наречените муколитици) под формата на аерозоли, като дорназа алфа и хиперосмотични вещества, които привличат водни молекули (хипертоничен NaCl, манитол)
  • антибиотици, използвани както профилактично, така и при хронични инфекции и екзацербации на заболяването. Лечението на повтарящи се респираторни инфекции е едно от най-големите терапевтични предизвикателства.
    Антибиотиците се прилагат както чрез инхалация (тобрамицин, колистин), така и през устата (азитромицин, ципрофлоксацин).
    Особено важен проблем е лечението на продължителни инфекции с бактерииPseudomonas aeruginosa . Хроничният характер на заболяването благоприятства развитието на мултирезистентни бактериални щамове
  • бронходилататори (особено преди инхалиране на инхалаторни антибиотици)
  • нестероидни противовъзпалителни лекарства и/или глюкокортикостероиди за намаляване на възпалението в белите дробове
  • заместители на панкреатичните ензими (липаза) и мастноразтворимите витамини (A, D, E и K)
  • бифосфонати при лечението на остеопороза

Ако развиете диабет, трябва да прилагате инсулин.

  • Нови лекарства за кистозна фиброза

Групата нови лекарства, използвани при лечението на кистозна фиброза включва т.нар. CFTR протеинови модулатори: Lumacaftor, увеличаващ количеството CFTR протеини в клетъчната мембрана, и Ivacaftor, засилващ тяхното действие.

И двете лекарства могат да се използват само при пациенти с определени мутации в гена CFTR, тъй като само някои от тях отговарят на този вид терапия. Тези лекарства могат да се използват в комбинирана терапия.

Значителен недостатък на тези препарати е много високата цена.

Продължават клиничните изпитвания, оценяващи ефективността на тази група лекарства и тяхната възможностизползване при таргетна терапия на кистозна фиброза.

Наличните досега резултати показват подобрение както в клиничното състояние, така и в степента на преживяемост на пациентите.

  • Нефармакологично лечение на кистозна фиброза

Освен фармакологичната терапия изключително важна роля играят и допълнителните методи на лечение. Те включват:

  • респираторна рехабилитация, т.е. различни физиотерапевтични техники (масаж, потупване, вибрации), подпомагащи отхрачването на слуз, останал в дихателните пътища. Системното отстраняване на секретите улеснява дишането, намалява възпалението и почиства дихателните пътища от отложените в тях бактерии
  • физическа активност, препоръчва се за всички пациенти, с изключение на най-тежките случаи
  • дихателни упражнения, като например издухване в специални устройства за мундщук, мобилизират секретите и укрепват дихателните пътища
  • механична подкрепа за дишане по време на сън (неинвазивна вентилация), предотвратяване на спадане на концентрацията на кислород в кръвта през нощта
  • кислородна терапия в случай на дихателна недостатъчност
  • превантивни ваксинации, включително годишна ваксинация срещу грипни вируси
  • Асистирани репродуктивни техники при пациенти с нарушения на фертилитета

Хората с кистозна фиброза също трябва да получат психологическа подкрепа

  • Диета при кистозна фиброза

Целта на хранителното лечение на пациенти с кистозна фиброза е да се предотврати недохранването чрез осигуряване на адекватно снабдяване с калории (120-150% от нормалните дневни енергийни нужди).

Диетата трябва да е с високо съдържание на протеини и високо съдържание на мазнини.

Трябва да се погрижите за правилното количество натрий, който постоянно се губи в прекомерни количества с пот.

Важно е да се попълнят дефицитите на витамини (A, D, E, K) и минерали (цинк, селен) и доставката на панкреатични ензимни препарати.

Адекватната хидратация и консумацията на храни с високо съдържание на фибри помагат за предотвратяване на запек.

В случаи на изключително недохранване, помислете за въвеждане на ентерално или парентерално хранене.

  • Хирургия на кистозна фиброза

Хирургичното лечение е запазено за най-тежките, сложни етапи от развитието на заболяването.

Напреднала дихателна недостатъчност, неподлежаща на лечение със стандартни методи, е индикация за белодробна трансплантация.

Може да са необходими и други белодробни процедури, като лобектомия при тежки, сложни инфекции илиемболизация на бронхиални артерии в случай на масивно кървене

Напредналата цироза може да е индикация за чернодробна трансплантация.

  • Бъдещето на CF терапията

Продължават изследванията на нови групи лекарства, които могат да се използват при лечението на кистозна фиброза. Търсите вещество:

  • активиране на алтернативни хлоридни канали (напр. UTP аналози)
  • блокиране на натриеви канали (напр. амилорид)
  • ефективно намаляване на възпалението в белите дробове
  • борба срещу мултирезистентни щамове бактерии

Надеждата за пациенти с кистозна фиброза се крие в изследванията върху генната терапия, проведени по целия свят, които се състоят в замяна на увредения CFTR ген с неговата правилна версия.

Аденовирусите или липозомите (фосфолипидни везикули) се използват като носители на гена, който след влизане в клетките трябва да въведе правилната ДНК в тях.

Резултатите от проучванията досега не са показали неговата ефективност, което позволява въвеждането на този метод в стандартните схеми на лечение.

Търсенето на подобрени лечения за ефектите от кистозна фиброза все още продължава, включително нови хранителни добавки. Тества се ефективността на добавките с пробиотици, витамини и избрани аминокиселини.

Развитието на техниките на молекулярната биология позволява изместване на терапевтичните цели от чисто симптоматично лечение към търсене на методи за прецизна и индивидуализирана терапия.

Важно
  • Клиника за лечение на муковисцидоза, Институт по майката и детето, 01-211 Варшава, стр. Kasprzaka 17A, сграда Лайпциг, приземен етаж, gab. 25, телефон: 22 32 77 231, 22 32 77 371
  • Полско дружество за борба с кистозната фиброза
    p. Проф. Яна Рудника 3Б, 34-700 Рабка Здруй, тел. 18/267 60 60 вътр. 331; 342, телефон/факс: 18/267 60 60 вътр. 349, безплатна телефонна линия: 0 800 111 169
  • MATIO Foundation
    30-507 Kraków, p. Celna 6, телефонен номер 12 292 31 80
За автораКшищоф БялазитеСтудент по медицина в Collegium Medicum в Краков, бавно навлизащ в света на постоянните предизвикателства в работата на лекаря. Тя се интересува особено от гинекология и акушерство, педиатрия и медицина за начина на живот. Любител на чужди езици, пътувания и планински преходи.

Прочетете повече статии от този автор

Категория:

Генетични заболявания