ПРОВЕРЕНО СЪДЪРЖАНИЕАвтор: lek. Лукаш Куява

Острият коронарен синдром е комплекс от клинични симптоми, причинен от внезапно намаляване на притока на кръв в коронарните артерии, който има за задача да снабдява сърцето с кислород и хранителни вещества. Следователно исхемията в сърдечния мускул може да доведе до неговата некроза, т.е. инфаркт. Какви са причините и симптомите на ACS?

Острите коронарни синдроми(ACS) са една от проявите на широко разбрана исхемична болест на сърцето, свързана с патологични промени в артериите на сърцето, т.е. коронарна болест на сърцето. Освен острата коронарна болест, можем да различим и стабилни коронарни синдроми. Както подсказва името, това разделение се дължи основно на различната динамика на курса. Повече от 98% от основната причина за коронарна артериална болест е атеросклерозата.

Атеросклерозата е хронично възпалително заболяване на артериите, водещо до образуването на т.нар. атеросклеротични плаки в стените им. Зрялата плака се състои от покритие, изградено от мускулни клетки и колаген, и липидно ядро. Те водят до стесняване на лумена на артериите.

Атеросклерозата в коронарните артерии може да ограничи притока на кръв, което в състояния на повишена нужда на сърдечния мускул от кислород, например по време на тренировка, може да доведе до исхемия, която се проявява с болка в гърдите.

Описаният механизъм е причина за стабилна ангина пекторис (или ангина пекторис), която е стабилен коронарен синдром.

ACS, от друга страна, най-често се причинява от разкъсване на атеросклеротична плака и внезапна обструкция на коронарната артерия. Ограничението на потока може да бъде причинено от емболичен материал от руптурата на фрактурата или от тромбозата, която се образува върху постелката на разкъсването.

Причините за острите синдроми са по-често т.нар нестабилни плаки. Те може да са малки и да не причиняват симптомите на стабилна ангина, но имат тънка обвивка и относително голямо ядро, което ги прави по-податливи на счупване.

Нарастващата тромбоза в артерия не трябва да запушва напълно нейния лумен. Ефектите също до голяма степен зависят от местоположението му в коронарната циркулация. В резултат на това хората, засегнати от такова събитие, представляват хетерогенна група пациенти и острите коронарни синдроми могат да бъдат разделени основнодо:

  • нестабилна ангина(UA нестабилна ангина) - увреждането на плаката причинява нарушен поток в коронарната артерия, но тя не е напълно затворена
  • миокарден инфаркт без елевация на ST сегмент - NSTEMI- може да е следствие от UA, но в този случай миокардните клетки са увредени поради исхемия;
  • елевация на ST-сегмента - STEMI- тромб върху разкъсана плака обикновено напълно затваря лумена на артерията, което води до миокардна некроза

Остър коронарен синдром може да възникне при човек със съществуващи коронарни проблеми или да бъде първата проява на исхемична болест на сърцето, която изисква хронично лечение.

Редки, неатеросклеротични причини за сърдечен удар са всяко състояние, което може да наруши баланса между нуждата на сърцето от кислород и по друг начин да ограничи потока в коронарните артерии. Те включват:

  • сърдечни дефекти (аортна стеноза или регургитация)
  • отравяне с въглероден оксид
  • сепса
  • дълбока анемия
  • хипертонична криза
  • продължителна хипотония
  • криза на щитовидната жлеза
  • нарушение на сърдечния ритъм
  • блокиране
  • употреба на кокаин и много повече.

Остър коронарен синдром - симптоми

Основният симптом, който се появява най-често, е болката в гърдите. Обикновено се смачква, стиска, въпреки че понякога може да бъде бодлив.

Болката обикновено се локализира зад гръдната кост и може да има характерен радиационен модел - най-често в долната челюст, лявото рамо и горната част на ръката. Появява се внезапно и обикновено продължава повече от 20 минути. Сублингвалното приложение на нитроглицерин не облекчава симптомите.

Тези характеристики разграничават болката в миокарда от болката при стабилна ангина.

За разлика от сърдечния удар, болката се причинява от физическо натоварване (или силен стрес) и продължава до няколко минути - отстранява се в покой или с нитроглицерин.

Клиничната практика ясно показва, че симптомите на острия коронарен синдром не винаги трябва да са толкова внушителна, очевидна картина.

Например, при хора в напреднала възраст или диабет, болката може да е по-слаба или да липсва изобщо. Симптомите, придружаващи сърдечен удар, могат да включват:

  • слабост, бледа кожа и повишено изпотяване
  • сърцебиене (причинено от синусова тахикардия или исхемични аритмии)
  • задух (това може да е единственият симптом на ACS, тъй като е така наречената "маска"болка; може да е резултат от нарушена функция на лявата камера и белодробен оток поради обширен инфаркт; това може да бъде придружено от изплюване на пенест, кърваво оцветен секрет)
  • епигастрална болка, гадене и повръщане (може да се появят особено при инфаркт на долната стена на сърцето)
  • тежка тревожност и тревожност

Остър коронарен синдром - диагноза

Диагнозата на ACS се определя основно от симптомите, докладвани от пациента, но се извършват допълнителни тестове, за да се потвърди подозрението.

От ключово значение тук е електрокардиографският тест, т.е. ЕКГ. Извършва се рутинно от извикан екип за спешна медицинска помощ.

Характерна особеност на "инфарктната ЕКГ" е т.нар. Вълната на Парде, т.е. елевация на ST сегмента (оттук и терминът STEMI инфаркт). Тази картина се различава от тази, наблюдавана при инфаркт на UA или NSTEMI.

Интерпретацията на записа на ЕКГ обаче не винаги е толкова проста. Записът по време на инфаркт може да претърпи специфични промени с течение на времето - инфарктът еволюира, следователно уловените промени може да са по-малко характерни. Това често изисква повтаряне на теста на интервали.

Заслужава да се отбележи, че в много случаи на нестабилна ангина и инфаркт на NSTEMI, записът на ЕКГ в покой може да е правилен.

Допълнителен преглед може да бъде и образен тест, като ултразвук на сърцето, т.е. сърдечно ECHO. Може да визуализира аномалии на миокардните контракции, причинени от исхемия и некроза.

Лабораторното определяне на сърдечни тропонини е много важен тест, извършван в случай на остри коронарни синдроми. Тропонините са протеини, намиращи се в клетките на сърдечния мускул, които играят съществена роля в неговото свиване.

Некрозата, причинена от исхемия, причинява значително повишаване на кръвните им нива. Именно наличието на "положителни" тропонини - маркери за миокардна некроза ни позволява да определим острия коронарен синдром като сърдечен удар (при нестабилна стенокардия сърдечните тропонини са под долната граница на нормата).

Тяхната концентрация започва да нараства едва след около 3 часа след затварянето на артерията. Следователно е важно да се извършат две или повече определяния, които могат да покажат характерната динамика на растежа.

Остър коронарен синдром - лечение

Основата на лечението на ACS в момента е коронарна ангиография с PCI ( перкутанна коронарна интервенция ), т.е. перкутанна коронарна интервенция. Коронарната ангиография (или коронарография) е инвазивен метод за изобразяване на коронарните артерии.

Въвежда се през феморалната или радиалната артерияспециални катетри, които прилагат контрастно вещество, са коронарните артерии. Рентгеновото наблюдение на сърцето дава възможност за динамично изображение на коронарната циркулация, което дава възможност за локализиране на стриктури и обструкции. PCI включва няколко лечения:

  • перкутанна коронарна ангиопластика (PTCA) със или без имплантиране на стент
  • и понастоящем се използва по-рядко при специфични индикации: режеща атеректомия, ротааблация и интраваскуларна брахитерапия.

PTCA се състои във възстановяване на полученото стеснение на артерията с балон, поставен перкутанно, а в следващия етап на поставяне на стент - специална намотка с мрежеста структура, която се използва за увеличаване и поддържане на проходимостта на коронарната артерия

Стентирането все по-често се извършва директно - без предварително разширяване. В момента стентирането е най-разпространеният и ефективен метод за PCI при остри коронарни синдроми, както и при стабилна стенокардия.

Всеки пациент, диагностициран с остър коронарен синдром с елевация на ST-сегмента (STEMI) въз основа на симптомите и ЕКГ, трябва да бъде прехвърлен в отделението за инвазивна кардиология възможно най-скоро за спешна първична PCI. Ситуацията е различна при пациенти с нестабилна ангина (UA) и ACS NSTEMI.

Стратегията за лечение и спешността на процедурата зависят, наред с другото:

  • състояние на пациента
  • динамика на промените в тропонина
  • ЕКГ
  • изображение на сърце в ECHO и др.

Алтернатива на перкутанните коронарни интервенции при STEMI (само) е фибринолитичната терапия, която се състои от интравенозно приложение на лекарства, предназначени да "разтварят" съсирека, образуван върху спуканата атеросклеротична плака.

Това лечение обаче е по-малко ефективно и крие по-висок риск от усложнения - по-специално тежки кръвоизливи. Въпреки това, благодарение на добре организираната мрежа от 24-часови лаборатории за хемодинамика, фибринолитичното лечение на миокарден инфаркт е изтласкано до предела в Полша.

Остър коронарен синдром - първа помощ

Когато обсъждаме темата за острите коронарни синдроми, си струва да посветим няколко думи на основните принципи на предболнично лечение на миокарден инфаркт.

  • НАЙ-ВАЖНО: в случай на силна болка в гърдите, пациентът (или някой от обкръжението) трябва незабавно да се обади на линейка - 112 или 999
  • пациентът трябва да легне в полуседнало положение (с леко повдигнат торс), осигурявайки комфорт при дишане - напр. разкопчайте яката на ризата, отворете прозореца
  • можете да дадете препаратасъдържащ ацетилсалицилова киселина в доза от 150-325 mg (за предпочитане под формата на таблетка без покритие; трябва да я дъвчете)
  • при лице, на което е предписан сублингвален препарат на нитроглицерин за незабавно облекчаване на коронарни оплаквания при стабилна форма на заболяването, може да се даде еднократна доза, без облекчаване на болката в рамките на 3-5 минути или нейното усилване трябва да доведе до незабавно повикване на линейка, ако не е направено преди

ВНИМАНИЕ! Индуцираната, принудителна кашлица при съмнение за инфаркт е неоснователна.

ЗАБЕЛЕЖКА! ОКС може да доведе до спиране на сърцето! Загубата на съзнание и дишането задължава хората около вас да започнат CPR (кардиопулмонална реанимация).

Усложнения на остри коронарни синдроми

Острите коронарни синдроми крият риск от усложнения. Рискът от усложнения, които са опасни за здравето и живота, се причинява по-специално от инфаркт на STEMI. Най-опасните от тях включват

  • остра сърдечна недостатъчност под формата на белодробен оток или дори кардиогенен шок (предполага се, че може да възникне, когато инфарктът засегне>40% от вентрикуларната мускулна маса)
  • рецидив на исхемия / повтарящ се инфаркт
  • механични усложнения в сърцето: руптура на папиларния мускул, разкъсване на камерна преграда или свободна сърдечна стена (тези усложнения са редки; честотата им варира от 1-2%)
  • сърдечни аритмии, най-опасната от които е камерно мъждене (15-20% от пациентите със STEMI), което всъщност е състояние на внезапно спиране на сърцето, изискващо CPR. VF се свързва с висока смъртност и значително влошава дългосрочната прогноза
  • сърдечна аневризма

Остър коронарен синдром - прогноза и рехабилитация

Преживяването на остър коронарен синдром е свързано с повишен риск от смъртност в ранния период след инцидента и влошава дългосрочната прогноза. Няма съмнение колко важно е за ранната и късната прогноза бързото разпознаване и прилагане на лечението.

Правилното лечение след коронарен инцидент е все пак важно. Ролята на нефармакологичното лечение, насочено към инхибиране на прогресията на атеросклерозата, което е свързано с намаляване на сърдечно-съдовия риск, не може да бъде надценено. Основните му допускания са:

  • спиране на тютюнопушенето (активно и пасивно) - рискът от повторно коронарно събитие намалява с 50% една година след спиране на тютюнопушенето!
  • загуба на тегло
  • въвеждане на диета - пациентите след ОКС трябва да се възползват от диетична консултация; основните принципи са преди всичко: промянакачествена храна (ядене на повече зеленчуци и плодове, пълнозърнест хляб, риба, постно месо), повишена консумация на моно- и полиненаситени мазнини за сметка на намаляване на наситените и трансмазнини, ограничена консумация на готварска сол
  • увеличаване на физическата активност - умерено интензивно аеробно упражнение за 30 минути, най-малко 5 пъти седмично се препоръчва

Пациент след инфаркт се подлага на сърдечна рехабилитация. Първият му етап се провежда в болнични условия. Вторият етап може да се проведе в стационарни условия - болница за рехабилитация, кардиорехабилитационни отделения или амбулаторни, т.е. в дневни отделения.

Той обхваща мултидисциплинарни дейности, включително оптимизиране на фармакологичното лечение, обучение на пациента за нефармакологично управление и създаване на оптимални, индивидуално съобразени програми за упражнения.

Категория:

Кардиология