В Полша има съвременни методи за лечение на недребноклетъчен рак на белия дроб. Въпреки това, преживяемостта на пациентите, особено тези с локално напреднала, неоперабилна форма на това заболяване, все още е твърде ниска. Междувременно до седем от 10 такива пациенти биха могли да живеят по-дълго, ако се лекуват в съответствие с настоящите стандарти. Разговаряме с проф. д-р хаб. n. med. Jacek Fijuth, президент на Полското дружество по онкологична лъчетерапия.
Професоре, диагнозата "рак на белия дроб" звучи като присъда за много хора. Колко дълго живеят средно пациентите след диагнозата?
Проф. Яцек Фиют:За съжаление, ракът на белия дроб е свързан с лоша прогноза, главно защото се диагностицира твърде късно. До една трета от пациентите имат трети стадий на клинично напредване, тоест лезията е неоперабилна. През 2013 г. само 10 на сто. пациентите в третия стадий на напредване са оцелели пет години от диагнозата, така че това е много лош резултат. В първия и втория стадий на напредване, където лезията може да бъде оперативна, преживяемостта зависи от много клинични фактори, главно от локално напредване, пълна резекция, засягане на лимфни възли и необходимостта от адювантно лечение. Като цяло преживяемостта при рак на белия дроб в Полша се е подобрила донякъде, но данните от 2013 г. са отправна точка. Това е късно диагностициран рак и досега е било трудно да се постигнат задоволителни резултати от лечението.
Кой се разболява по-често, мъже или жени? А броят на болните намалява или се увеличава?
В момента, в случай на двата пола заедно, това е най-често срещаният рак в Полша и в света. И докато честотата на този рак е малко по-ниска при мъжете, за съжаление се увеличава при жените. В Полша имаме около 22,5 хиляди. нови случаи всяка година. Прогнозата е през 2025 г. да са 23,5 хил. пациенти годишно с тенденция на нарастване. Струва си да се подчертае, че и при двата пола това е и най-честата причина за смърт. Така че всичко говори само за себе си: най-често срещаният рак, най-честата причина за смърт, лошите резултати от лечението. Така че има от какво да се страхувате. Проблемът е, че този тумор е вв ранната си форма е практически безсимптомно и симптомите, ако се появят, могат да имитират други, по-банални заболявания. Само в напреднала форма предизвиква типични симптоми като хронично възпаление, повтаряща се пневмония, задух, кашлица или хемоптиза.
Каква е диагнозата на този рак?
Всяко лице, което има симптоми, свързани с белите дробове, трябва да види общопрактикуващ лекар, който да насочи такъв пациент към пулмолог, т.е. специалист, който се занимава с лечение на белодробни заболявания. Повечето пациенти с рак се диагностицират в белодробни отделения, където се определя и стадият на рака. Тук трябва да се постави диагнозата.
Като част от диагнозата се извършват редица изследвания, включително бронхоскопия и микроскопско изследване, за да се потвърди, че имаме работа с рак. След извършване на пълен набор от диагностични изследвания следва да се проведе мултидисциплинарна консултация, на която да се вземе решение каква форма на лечение ще бъде подходяща за пациента. На такъв съвет трябва да присъстват пулмолог, който също има познания в областта на фармакологичното лечение на рак, както и торакален хирург и лъчетерапевт онколог.
Е, за съжаление това не се случва често. Решението за започване на химиотерапия при пациент от трети стадий, например, обикновено се взема от лекуващия лекар. Лечението започва в белодробно отделение и на пациента се дават четири, понякога шест курса на лечение и едва след края на химиотерапията пациентът се прехвърля в строго онкологичен център.
В Полша само няколко центъра имат мултидисциплинарни отделения, пулмологични и онкологични клиники. Пример е Онкологичният център във Варшава, където има клиники за органи, където такава диагноза и квалификация за лечение е пълна и подходяща.
Струва си да си припомним, че ракът на белия дроб всъщност е две групи ракови заболявания, които се лекуват по различен начин. Първата група е дребноклетъчен рак на белия дроб, където се използва основно химиотерапията и лъчетерапията е от допълващо значение. Втората група е недребноклетъчен рак на белия дроб, който представлява 80-85 процента. всички случаи.
Какви са текущите възможности за лечение на пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб?
При хирургични форми, т.е. в първия и втория стадий, където тези лезии могат да бъдат отстранени, където медиастиналните лимфни възли не са засегнати и медиастиналните структури не са инфилтрирани, се извършва хирургична резекция. След това, в зависимост от ситуацията, се прилага допълнително лечение, обикновено химиотерапия. В единв третия случай туморът не може да бъде опериран. Тази група пациенти е много разнообразна, с повече или по-малко напреднали първични тумори, повече или по-малко напреднали възлови лезии, където туморът е локално напреднал, но не е преминал границата на гръдния кош и няма далечни метастази.
Огромното мнозинство от такива пациенти в Полша се лекуват в противоречие със стандартите, т.е. лечението започва с химиотерапия, а след това пациентът се насочва за лъчетерапия. Този режим на лечение е известен като последователно лечение. Тази стратегия за лечение замени независимата лъчетерапия преди няколко години. От гледна точка на сегашните стандарти обаче това е грешен подход.
Още през 2010 г. беше публикуван мета-анализ, който показа, че едновременната радиохимиотерапия, когато се прилагат няколко курса на химическо лечение по време на шест седмици лъчетерапия, е много по-полезна за пациента в сравнение с последователното лечение. Достатъчно е да комбинирате тези два метода и това води до подобряване на цялостната преживяемост. И именно в американските, европейските и напоследък и полските препоръки това се счита за стандарт на поведение.
Има и пациенти, чието заболяване се диагностицира в четвърти стадий като метастатично заболяване, с далечни метастази. Доскоро основната форма на лечение тук беше химиотерапията. В момента съществуват различни програми за лекарства, също и в Полша, които позволяват да се прилага – в зависимост от молекулярния профил – молекулярно насочено лечение или имунотерапия.
Защо пациентите не се лекуват в съответствие със стандартите?
Това се дължи на няколко фактора. Големият проблем е, че случаите на много пациенти не се обсъждат на мултидисциплинарни съвети, което е абсолютна основа в онкологията. След определяне на етапа на напредване, група от поне тези трима специалисти по фармакологично лечение, лъчетерапия и хирургия трябва да обсъдят случая и да вземат решение за подходящия курс на действие. Междувременно тези съвети или не се провеждат, или са ограничени на брой, лъчетерапевтът често няма влияние върху процедурата.
Определен процент пациенти в третия стадий на напредване след химическо лечение могат да бъдат оперирани, но това изисква първоначална консултация с торакален хирург. За съжаление, често това лечение започва с химиотерапия с намерението, че ще бъде възможно да се извърши операция, но се оказва, че тази процедура, въпреки химиотерапията, е била и е невъзможна за извършване и това затваря пътя към съвременнитеконсолидиращо лечение с имунотерапия.
Преди няколко години стартира многоцентрово проучване, наречено PACIFIC, включващо няколкостотин пациенти. Резултатите му показват, че благодарение на едновременното използване на радиохимиотерапия с консолидираща имунотерапия, процентът на пациентите, преживели 5 години, се е увеличил до 43%. срещу 36 процента след радиохимиотерапия, без консолидиращо лечение. Но както в света, така и в Полша, лекарствената програма изисква пациентите, квалифицирани за такова лечение, да имат едновременна радиохимиотерапия. Последователното лечение затваря пътя към имунотерапията, тоест към това модерно лечение, което е абсолютен стандарт в целия свят в САЩ, Япония, Канада и цяла Западна Европа.
Нашите препоръки също казват, че пациентът трябва да се подложи на едновременна радиохимиотерапия, но за съжаление реалността далеч не е идеална, тъй като за около 2000 пациенти - това са оценки, базирани на данните на национален консултант в областта на клиничната онкология - които биха отговаряли на условията за лъчетерапия и химиотерапия, след подбор на пациенти, които отговарят на тези критерии, около 1000 пациенти годишно трябва да получават едновременна радиохимиотерапия, а около 300 пациенти, т.е. по-малко от 1/3 от пациентите.
И другите причини?
Първо, радиохимиотерапията продължава шест седмици и ако пациентът се нуждае от хоспитализация - а тези пациенти често имат припокриващи се белодробни заболявания като астма, ХОББ, циркулаторна недостатъчност и белодробна фиброза - няма начин NHF да плати за транспортиране на белодробен пациент до отделение за лъчетерапия. Регламентът на NHF благоприятства комбинираното лечение, провеждано в един център, то е по-скъпо. Въпреки това, няма регламент, който да възнаграждава стандартизираната радиохимиотерапия, ако се извършва в два различни центъра. С оглед на тези бариери, белодробните центрове не се интересуват от субсидиране на това лечение, например под формата на покриване на разходите за транспорт за няколко седмици.
Както и да е, самата диагноза, която включва редица различни процедури, често се оценява под или на границата на собствените разходи за тези тестове.
Друг проблем е психологическата резистентност поради факта, че радиохимиотерапията има един малък дефект под формата на лъчева реакция от хранопровода, която преминава през медиастинума. При няколко или десетина процента от пациентите, интензивната радиационна реакция от хранопровода може да бъде проблем. Тази реакция е свързана с болка и затруднено преглъщане и е обичайно в общността на онколозите и пулмолозите, че едновременната радиохимиотерапия е твърде токсична.
ZСъс съжаление трябва да кажа, че въпреки факта, че лидерите на медицинската общност се опитват да популяризират този метод на лечение, тъй като той води до много по-добро оцеляване на пациентите и отваря пътя към имунотерапията, която изобщо е пробив, има все още познанията за ефективността на това лечение и ползите, произтичащи от него, са недостатъчни. Ние непрекъснато се сблъскваме с административни бариери, които възпрепятстват сътрудничеството между центровете или нежеланието за самия метод в резултат на прекомерен страх от токсичност.
В много центрове лекарите също поемат по лесния начин, защото пациентите може да се нуждаят от по-интензивни и по-скъпи грижи. Важно е, че от техническа гледна точка във всички отделения за лъчетерапия в Полша е възможно да се проведе съвременна радиохимиотерапия, която позволява значително да се намали токсичността на хранопровода. Не би трябвало да има проблем с това, но само 1/3 от пациентите получават това лечение.
Господине, професоре, какво трябва да се промени тогава, за да може всеки болен да получи правилното лечение? Ще подобри ли нещо Националната онкологична мрежа в това отношение?
Постоянното образование е абсолютно необходимо, особено в областта на молекулярната биология, диагностичните и терапевтичните методи, както и тясно мултидисциплинарно сътрудничество в областта на съвременните методи за лечение на пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб.
Също така се надявам, че Националната онкологична мрежа ще се промени много в това отношение. Това е нова концепция за функционирането на онкологичните центрове, йерархична в известен смисъл. Инструментът за оценка на коректността на функционирането на тази мрежа са така наречените мерки, тоест параметри, чрез които се оценява функционирането на онкологичните центрове от различни ъгли.
Един от тези параметри е използването на едновременна радиохимиотерапия при подходяща индикация. Ако центърът не използва такова лечение, информация за него ще се появи в доклада, тъй като центровете ще трябва да отчитат времето на диагностициране на пациентите, пълнотата на извършената диагностика, пълнотата на мултидисциплинарната консултация и използваното лечение - и дали е приложено правилно при пациенти, на които дадена организационна единица е била подложена на диагностика, както и каква е ефективността на това лечение, неговата токсичност и каква безопасност.
Тази концепция не се харесва на всички, но мрежата ще дисциплинира много центровете. За занимаващите се със здравеопазване това ще означава много повече работа, но в полза на болните. И всъщност това е за всички нас, защото, за съжаление, ракът е болест на цивилизацията, така че трябва да мислим, че несамо за хора, които са болни сега, но също и за тези, които ще се разболеят в бъдеще.
ПРОФ. Д-Р ХАБ. Н. МЕД. ЯЦЕК ФИЮТ
Президент на Полското дружество по онкологична лъчетерапия, ръководител на катедрата по лъчетерапия на Медицинския университет в Лодз и катедрата по телерадиотерапия на Регионалния онкологичен и хематологичен център в Лодз, член на Комитета по медицинска физика, радиобиология и Image Diagnostics на Полската академия на науките, член на научния съвет на Националния институт по онкология. Академичен преподавател, съавтор на над 150 научни публикации и полски насоки за комбинирано лечение в областта на раковите заболявания на централната нервна система, пикочната и храносмилателната система. Един от авторите на доклада „Едновременна радиохимиотерапия при лечение на пациенти с недребноклетъчен, неоперабилен рак на белия дроб.“