Помогнете на развитието на сайта, споделяйки статията с приятели!

Хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) е хронично неопластично заболяване на хемопоетичната система. Какви са причините и симптомите на хроничната левкоцитна левкемия? Как протича лечението? И каква е прогнозата?

Хронична миелоидна левкемия( CML , хронична миелоидна левкемия, латинскиmyelosis leukaemica хронична) представлява приблизително 15 процента от всички левкемии.

Възрастните страдат от него много по-често, при децата се диагностицира изключително рядко

Пиковата заболеваемост е на възраст между 45 и 55 години, мъжете страдат от хронична миелоидна левкемия малко по-често от жените (1,3: 1). Това е злокачествено новообразувание, което се среща сред населението с честота около 1-2 / 100 000 души годишно.

Характерна особеност е клоналният, патологичен растеж на мултипотентната стволова клетка на костния мозък, която под влияние на растежните фактори се трансформира в клетки на гранулоцитната система, т.е. в левкоцити (бели кръвни клетки).

Струва си да се отбележи, че свръхпроизведените гранулоцити при пациенти с ХМЛ са функционално ефективни и поддържат функциите си.

Хронична миелоидна левкемия: рискови фактори за ХМЛ

Известните рискови фактори за развитие на хронична миелоидна левкемия включват излагане на йонизиращо лъчение и бензол. Въпреки това, в повечето случаи етиологията е неизвестна.

Хронична миелоидна левкемия: причинява

В генома на 90-94 процента от хората с ХМЛ се открива Филаделфийската хромозома (Ph хромозома), която е резултат от транслокация между хромозоми 9 и 22, t (9,22).

Благодарение на генетичното тестване е възможно да се открие наличието на слят ген, онкогена BCR-Abl1, който е резултат от тази мутация.

Анормалният ген води до синтеза на дефектен протеин с тирозин киназна активност. Физиологично, той играе важна роля за това как клетките получават импулсите, които ръководят деленето, апоптозата, диференциацията и съзряването на клетките на костния мозък.

Мутационният bcr-abl протеин показва постоянна активност на тирозин киназа, което причинява повишена и неконтролирана пролиферация на клона на миелоидни стволови клетки.

Хронична миелоидна левкемия: клинични форми

Има две форми на хронична миелоидна левкемия. Разделението е тясно свързано с наличието на Филаделфийската хромозома в генома на пациентите и нейното отсъствие.

Типичната форма на ХМЛ, в която е описана Филаделфийската хромозома, засяга приблизително 90-94% от пациентите, докато 5% от пациентите с атипична ХМЛ нямат такава.

Тези пациенти имат по-лоша прогноза, защото показват резистентност към стандартното фармакологично лечение.

Хронична миелоидна левкемия: симптоми

В ранния стадий на хронична миелоидна левкемия не се появяват характерни симптоми на рак. По-голямата част от пациентите се чувстват добре, имат здрав апетит и поддържат постоянно телесно тегло.

Заболяването може да се подозира на този етап на напредване само въз основа на лабораторни промени в общия кръвен тест (морфология), поради което е толкова важно да се извършват редовни профилактични прегледи.

В до 50% от случаите заболяването се открива по време на рутинни прегледи, поръчани от общопрактикуващия лекар.

В по-късните стадии на хронична миелоидна левкемия пациентите започват да изпитват нетрадиционни заболявания, които често се подценяват, като:

  • чувство на умора
  • загуба на тегло
  • прекомерно изпотяване
  • ниска температура
  • болка в костите
  • коремна болка
  • усещане за парене в левия хипохондриум

В този случай трябва спешно да отидете при личния лекар, който трябва да говори с пациента, да го прегледа и, ако е необходимо, да организира лабораторни изследвания.

Хората, страдащи от хематологични заболявания, се лекуват от специалист хематолог, при когото трябва да донесете направление от личния си лекар.

Симптомите, представени от пациенти в по-късен стадий на заболяването, включват:

  • неволна загуба на тегло за сравнително кратък период от време (поради ускорен метаболизъм)
  • липса на апетит
  • хронична умора, слабост, сънливост, лесна уморяемост, намалена толерантност към упражнения
  • прекомерно изпотяване
  • треска и субфебрилна треска без видима причина
  • повтарящи се инфекции
  • хепатомегалия или уголемяване на черния дроб, което е осезаемо при преглед на корема, извършен от лекар в проекцията на дясното подребрие
  • спленомегалия или увеличениедалака, палпируем при палпация на корема, извършена от лекар в проекцията на левия хипохондриум. Може да причини бодливи болки в левия епигастриален регион. В хода на хронична миелоидна левкемия далакът може да достигне много големи размери и дори да достигне срамната симфиза (физиологично се намира под левия хипохондриум, не се палпира при преглед на корема)

Хронична миелоидна левкемия: диагноза

Лабораторни тестове

Типичните характеристики на хроничната миелоидна левкемия, които се съобщават в резултатите от лабораторните тестове включват:

  • Левкоцитоза

Характерна особеност на хроничната миелоидна левкемия, която веднага привлича вниманието на лекар след получаване на резултатите от общ кръвен тест (морфология), е високата левкоцитоза, т.е. повишен брой левкоцити (бели кръвни клетки) в периферната кръв.

Физиологично броят на левкоцитите трябва да бъде в диапазона 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 хиляди / µl), докато при хора, страдащи от ХМЛ, броят на белите кръвни клетки се колебае най-често в рамките на 20 -50x109 / l (20-50 хиляди / µl) .

Заслужава да се отбележи, че ХМЛ е левкемия с най-голям брой левкоцити (дори над 500 000 / µl) !

След като получи такива резултати от изследването, семейният лекар трябва незабавно да насочи пациента за спешна консултация със специалист хематолог и да назначи общ кръвен тест, удължен с задълбочен анализ на броя на отделните левкоцитни фракции (кръвна картина с намазка ).

Типична характеристика на ХМЛ е повишеното количество на две фракции левкоцити - базофили (базофилия) и еозинофили (еозинофилия).

Пациенти с много високи бели кръвни клетки и/или тромбоцити могат да развият симптоми, свързани с левкостаза и образуване на левкемичен емболизъм, като инсулт, сърдечен удар, зрителни нарушения и венозна тромбоза.

  • Наличие на миелобласти в периферната кръв

Физиологично бластите присъстват само в костния мозък, не са описани в периферната кръв.

Процентът на миелобластите е един от критериите, които определят етапа на напредване на заболяването. Наличието на между 10 и 19% от миелобластите показва фазата на ускорение на заболяването, докато>20% информира лекаря за бластна криза.

  • Анемия

Правилен, увеличен или намален брой тромбоцити в зависимост от стадия на заболяването

Повишена концентрация на пикочна киселина в кръвния серум - това е резултат от повишен метаболизъмв хода на пролиферативна болест.

  • Повишена активност на лактат дехидрогеназа (LDH)

Това е резултат от повишен клетъчен метаболизъм в хода на пролиферативно заболяване.

Значително намалена активност на алкалната фосфатаза в левкоцитите (характерна особеност на ХМЛ, при други миелопролиферативни заболявания активността на този ензим е повишена).

  • Фиброза на костния мозък

Появява се в по-късния, напреднал стадий на заболяването.

Изследване на костен мозък

За да се установи диагнозата, лекарят назначава хистопатологично изследване на костния мозък. За събиране на костен мозък за изследване трябва да се извърши финоиглена аспирационна биопсия или перкутанна биопсия на костен мозък, т.е. инвазивни процедури, извършвани в болнични условия.

  • BAC (финноиглена аспирационна биопсия)включва събиране на костния мозък с помощта на специализирана игла със спринцовка.
  • Перкутанна биопсия на костен мозъквключва вземане на костен фрагмент заедно с костния мозък с дебела, остра игла, след предварителна кожна анестезия.

Най-често костният мозък се събира от една от илиачните кости (те образуват таза заедно с пубисната, седалищната и сакралната кости), и по-точно от задната горна илиачна гръбнака и от гръдната кост.

Методът на избор е аспирация на костен мозък с тънка игла, но в някои случаи този метод не предоставя материал за изследване поради фиброза на костния мозък.

В този случай трябва да се направи перкутанна биопсия на костен мозък

Резултатите от изследване на костния мозък при пациенти с хронична миелоидна левкемия показват богато клетъчно изображение на костния мозък, с преобладаване на гранулоцитната система и наличие на повишено количество прекурсори на гранулоцитопоезата („изместване наляво“ т.е. появата на по-млади форми на миелоидна линия в кръвта).

Извършването на тънкоиглена аспирационна биопсия е необходимо поради необходимостта от оценка на процента на бласти, което позволява да се определи стадия на неопластичното заболяване, както и да се извърши цитогенетичен тест, по време на който кариотипът на костта клетките на костния мозък се оценяват.

Цитогенетично и биомолекулно тестване

Цитогенетичните (материал от костен мозък) и биомолекулните (материал от периферна кръв) тестове, извършени на хора, страдащи от хронична миелоидна левкемия, се считат за „златен стандарт“ в диагностиката и наблюдението на лечението.

Показва наличието на хромозомаФиладелфия и фузионният ген, онкогенът BCR-Abl1, който е резултат от мутация t (9,22).

Той е от ключово значение не само за определяне на диагнозата на неопластичното заболяване, метода на лечение и неговата прогноза, но също така и за наблюдение на отговора на терапията.

Надзорът на лечението на хронична миелоидна левкемия е определянето на броя на клетките, съдържащи Филаделфийската хромозома.

Пълният цитогенетичен отговор към лечението се дефинира като състояние, при което в тествания материал не се откриват Ph + клетки, и частичен цитогенетичен отговор - когато броят на Ph + клетките варира между 1 и 35%.

Хронична миелоидна левкемия: клинични фази на типичната форма

Хроничната миелоидна левкемия се характеризира с трифазен курс. Има 3 етапа на напредване на заболяването:

  1. хронична фаза (стабилен хроничен период)На този етап заболяването обикновено е секретно, без типични клинични симптоми. Пациентите могат да забележат умора, нощно изпотяване или намалена поносимост към упражнения. 85% от пациентите са диагностицирани на този етап от развитието на неопластичното заболяване, което е благоприятна прогноза. Отнема средно 3-5 години.
  2. фаза на ускорение (период на ускорение)Този период на заболяването се диагностицира, когато процентът на миелобластите в периферната кръв, според СЗО е между 10 и 19%. Пациентите развиват първите клинични симптоми на неопластично заболяване, като уголемяване на далака, треска, левкоцитоза, анемия и тромбоцитопения. Средната преживяемост на пациентите в тази фаза на заболяването е 1-2 години.
  3. бластна фаза (отвор, бластна криза)Третият стадий на заболяването се характеризира с процент от>20% миелобласти и промиелоцити в периферната кръв (по-рано използваният критерий е 30%). Протичането на бластната криза е тежко, подобно на острата левкемия, характеризираща се с резистентност към лечение, лоша прогноза и обикновено фатална. Средната преживяемост на пациентите е 3-6 месеца. Според литературата тютюнопушенето значително ускорява появата на бластна криза при хора, страдащи от хронична миелоидна левкемия!

КРИТЕРИИ ЗА РАЗПОЗНАВАНЕ НА ФАЗАТА НА АКСЕЛЕРАЦИЯ И БЛАСТИЧНИЯ ПРОБИВ НА ХРОНИЧЕН ЛЕЕЛОНОМ СПОРЕД СВЕТОВНАТА ЗДРАВНА ОРГАНИЗАЦИЯ (КОЙ)

КРИТЕРИИ ФАЗА НА УСКОРЯВАНЕ (наличие>=1 симптом)

  • процент на взривове в периферна кръв или костен мозък 10-19%
  • базофилия>=20%
  • тромбоцитопения<100tys./µl
  • тромбоцитемия>1mn / µl (рефрактерна на лечение)
  • клонцитогенетична еволюция (допълнителни хромозомни аберации)
  • увеличаване на далака или устойчива на лечение левкоцитоза увеличение

КРИТЕРИИ ЗА BLASTIC BREAK (наличие на>=1 симптом)

  • процент на взрив>=20%
  • инфилтрати на екстрамедуларна левкемия

КРИТЕРИИ ЗА РАЗПОЗНАВАНЕ НА ФАЗАТА НА АКСЕЛЕРАЦИЯ И БЛАСТИЧНИЯ ПРЕКЪС НА ХРОНИЧНАТА ЛЕВКЕМИЯ ОТ ELN

КРИТЕРИИ ФАЗА НА УСКОРЯВАНЕ

  • 15-29% взривове в кръв или костен мозък
  • общо 30% бласти и промиелоцити в кръвта или костния мозък, но<30% samych blastów
  • процент на базофили в периферната кръв или костния мозък>=20%
  • дългосрочна тромбоцитопения<100G/l niezwiązana z terapią
  • поява на клонова еволюция в Ph (+) клетки

КРИТЕРИИ ЗА БЛАСТИЧНА ФАЗА

  • взрива са>=30% от левкоцитите в периферната кръв или клетките с ядра на костния мозък
  • екстрамедуларна бластна пролиферация

ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ ПРОГРЕСИРАНЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНА ЛИМОНОМНА КОЖА

Оценката на риска от прогресия на хроничната миелоидна левкемия се основава на формулата на Хасфорд, която взема предвид възрастта на пациента, размера на далака под реберната дъга, процента на базофили (базофили), процента на еозинофилите и броя на тромбоцитите. Въз основа на резултатите има 3 групи пациенти: нисък, среден и висок риск от прогресия на заболяването.

Хронична миелоидна левкемия: лечение

Има няколко метода за лечение на хронична миелоидна левкемия, специалист хематолог решава коя схема на лечение е подходяща за пациента, като взема предвид неговата възраст, здравословно състояние, индекс на риска и наличността на лекарства. Целта на терапията е да се възстанови напълно или да оцелееш възможно най-дълго.

  • Трансплантация на костен мозък

Алогенната трансплантация на костен мозък се извършва най-често след миелоаблативно лечение. Това е единственият метод на терапия, който дава на пациента шанс за пълно възстановяване.

Реципиентите са трансплантиран костен мозък, получен от донор от същия вид, обикновено от семейство и роднини. При липса на роднини, които могат да дарят костен мозък за трансплантация, е възможна и трансплантация от несвързани хора, за съжаление такъв донор е трудно да се намери.

Условието за квалифициране за алогенна трансплантация на костен мозък е възрастта на пациента под 55-60 години. години.

Литературата съобщава, че се получават най-добрите резултати при лечението на хронична миелоидна левкемиякогато трансплантацията на костен мозък се извършва през първата година от заболяването, в първата хронична фаза, а донорът е братята и сестрите на пациента, съвместими с главния комплекс за хистосъвместимост HLA (човешки левкоцитни антигени).

Този метод на лечение се счита за най-полезен за пациентите, когато се използва в ранните стадии на ХМЛ.

Вероятността за излекуване се оценява на 40-70% при трансплантация на костен мозък в хроничната фаза на заболяването, 10-30% по време на фазата на ускорение и по-малко от 10% по време на бластната фаза (тогава допълнително е обременен с висок риск от смърт).

Струва си да се отбележи, че трансплантацията на костен мозък е обременена с редица усложнения, най-честата от които на практика е болестта присадка срещу гостоприемник (GvHD).

Това е водещата причина за смърт при хора, лекувани с този метод. Доказано е, че вероятността от остра GvHD при пациенти след трансплантация на костен мозък е 47%, а при хронична - 52%.

  • Фармакотерапия

Иматиниб (блокер на тирозин киназа)

Това е лекарството на избор при пациенти, при които трансплантацията на костен мозък не е възможна поради различни причини.

Алфа интерферон

Това лекарство се използва при пациенти с типичен тип хронична миелоидна левкемия. Доказано е, че при 30% от пациентите предизвиква дългосрочен, висок цитогенетичен отговор и удължава живота на пациентите средно с 20 месеца, в сравнение с лечението с хидроксикарбамид. Често се използва в комбинация с цитарабин или хидроксиурея.

Хидроксиурея (хидроксикарбамид)

Фармацевтично средство, използвано в началната фаза на лечение на хронична миелоидна левкемия, с цел намаляване на масата на левкемичните клетки, както и при симптоматично и палиативно лечение. Използва се също, когато пациентът не отговаря на условията за трансплантация на костен мозък поради своето здраве, възраст или съпътстващи заболявания и не е постигнал клинично подобрение след лечение с интерферон алфа и иматин.

  • Левкефереза ​​

Левкаферезата е метод за краткосрочно намаляване на броя на левкоцитите в периферната кръв с помощта на професионални центробежни клетъчни сепаратори.

Това лечение се извършва само в специализирани центрове, които разполагат с необходимото оборудване. Състои се в извършване на две интравенозни пункции в двата лакътя, след дезинфекция на местата на инжектиране.

Периферната цяла кръв се събира от вена на един горен крайник до сепаратор, където белите кръвни клетки се отделят от останалитекръвни и плазмени морфотични елементи.

След края на процедурата кръвта, изчерпана от прекомерното количество левкоцити, се връща в кръвния поток чрез иглата на другия горен крайник.

Този метод се използва само в изключителни ситуации, когато лекарят иска да избегне излагането на специализирано фармакологично лечение, например по време на бременност, а също и в случай на много висока левкоцитоза, която представлява риск от левкемичен емболизъм.

Тази процедура е скъпа и технически сложна, поради което рядко се използва на практика.

Хронична миелоидна левкемия: оценка на ремисия и проследяване след лечението

Не само по време на терапията, но и след приключване на лечението е много важно да поддържате постоянен контакт с лекуващия терапията хематолог и да извършвате предписаните прегледи.

Това са изследвания на кръвна картина, биохимични тестове (за оценка на възможна токсичност и ефекти върху черния дроб), цитологични и цитогенетични тестове на костния мозък и молекулярни тестове за количеството BCR/ABL транскрипт.

Оценката на молекулярната ремисия се извършва на всеки 3 месеца през първата година от лечението и след това на всеки 6 месеца през следващите години, докато пациентът все още е в ремисия.

Хронична миелоидна левкемия: диференциация

Хроничната миелоидна левкемия трябва да се диференцира от другите форми на миелопролиферативни неоплазми, с фиброза на костния мозък, левкемични реакции, както и хронична неутрофилна левкемия и хронична миеломоноцитна левкемия. При тези болестни състояния обаче филаделфийската хромозома липсва!

Хронична миелоидна левкемия: прогноза

Средната преживяемост на хората с хронична миелоидна левкемия е приблизително 3-6 години. След трансплантация на костен мозък, 10-годишна преживяемост се наблюдава при приблизително 55% от пациентите.

30% от пациентите, които са получавали само фармакологична химиотерапия, живеят 5 години след края на лечението (средното време на преживяемост на пациентите, лекувани с хидроксикарбамид, е 3-4 години).

Пълното възстановяване е възможно само с алогенна трансплантация на костен мозък. Много е важно ранното диагностициране на неопластичното заболяване и своевременното въвеждане на лечение в специализиран център.

Помогнете на развитието на сайта, споделяйки статията с приятели!

Категория:

Онкология