Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (PNH) е много рядка хемолитична анемия, причинена от дефектна структура на червените кръвни клетки. Заболяването има няколко характерни симптоми, но диагнозата винаги е много трудна. Разберете кога да подозирате пароксизмална нощна хемоглобинурия и какви животозастрашаващи усложнения може да има това заболяване.

Пароксизмална нощна хемоглобинурия( PNH ,синдром на Маркиафава-Мишели, инж. пароксизмална нощна хемоглобинурия ) принадлежи към група заболявания, наречени хемолитична анемия. Това е придобито заболяване, обикновено се среща при млади хора, около 30-годишна възраст. Това е много рядко заболяване, неговите симптоми и усложнения могат да се появят при много други състояния, така че диагнозата е много трудна.

Това е разнообразна, голяма група заболявания, при които червените кръвни клетки - еритроцитите - се унищожават и разграждат твърде бързо, обикновено този процес е толкова интензивен, че има дефицит - анемия.

Симптом на PNH е появата на заболявания след отключващия фактор, който може да бъде труден за възприемане, например сън или инфекция. Симптомите са слабост, жълтеница, а усложненията са тромбоза, обикновено на нетипично място.

Хемолитичната анемия може да бъде вродена или придобита и причината за разпада са дефекти на кръвните клетки или извънклетъчни фактори, независимо дали зависят или не от имунната система.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия принадлежи към групата на придобитата, неимунна хемолитична анемия и се причинява от анормална структура на клетъчната мембрана и по-конкретно на протеините на еритроцитната мембрана.

Увреждането на червените кръвни клетки възниква по време на активирането на системата на комплемента, която е един от неспецифичните имунни механизми, отговорни за инактивирането и унищожаването на патогени, както и за подпомагане на тяхната фагоцитоза, т.е. абсорбция.

За съжаление, в точката на активиране, комплементът действа върху всички клетки и ако са здрави, те имат системи за защита срещу неговите ефекти. Увредените еритроцити обаче нямат ефективна защита и възникват поради активността на комплементацитолиза, т.е. разграждането на кръвните клетки.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия се повтаря, това е така, защото при хора с нормални обстоятелства процесът на образуване, метаболизъм и производство на кръвни клетки е стабилен и балансиран, за съжаление този деликатен баланс от време на време се нарушава, което води до появата на пристъп на хемолиза

Трябва да се помни, че това заболяване може да доведе до много хронични заболявания и животозастрашаващи състояния, включително синдром на Буда-Киари, бъбречна недостатъчност и тромбоза на церебралните вени. Първоначалната диагностика може да се извърши с помощта на основни лабораторни изследвания, но те никога не позволяват поставянето на диагноза, а за надеждна диагноза са необходими много специализирани тестове.

За съжаление лечението е трудно и рядко ефективно, преживяемостта в продължение на 5 години след поставяне на диагнозата се оценява на около 35%, а смъртността не е свързана със самото заболяване, а с неговите усложнения. Най-ефективното лекарство е екулизумаб, но поради тежките му странични ефекти, липсата на отговор при някои пациенти и високата му цена, наличността му е ограничена.

  • Защо се появяват рецидиви и разпадане на кръвните клетки през нощта?

Името на болестта показва, че кръвните клетки се увреждат и разграждат през нощта по време на сън, но това не е единственият път, когато този процес се случва.

Припадъкът може да бъде причинен и от инфекция, стрес, упражнения, определени лекарства или дори бременност. Всички тези ситуации водят до намаляване на pH на кръвта по различни начини, в случай на сън дишането често е по-бавно, а понякога и до апнея, което от своя страна води до задържане на въглероден диоксид в тялото, което понижава pH.

Тогава еритроцитите стават по-податливи на увреждане на комплемента и процесът на разпадане се засилва. В резултат на това хемоглобинът се освобождава от увредените кръвни клетки. Ако количествата са достатъчно големи, че метаболизмът на черния дроб не е достатъчно ефективен, за да го разгради, хемоглобинът се екскретира непроменен през бъбреците в урината. Това има много последствия, както е описано по-долу.

Има 3 вида пароксизмална нощна хемоглобинурия, които се различават чрез измерване на активността на холинестеразата (ензим, присъстващ в плазмата).

Симптоми на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Понякога пароксизмалната нощна хемоглобинурия остава асимптоматична, особено когато хемолизата е лека и продължава в продължение на много години, така че можете да сте болни, без да знаете за това дълго време.

Симптомите започват да стават забележими след нивотохемоглобинът пада под определено ниво (обикновено 8 g/dl) или когато анемията се развива много бързо.

След това има симптоми, общи за много видове анемия: слабост и умора, които често пречат на нормалното функциониране, в допълнение, невъзможност за концентрация, главоболие, замаяност, а понякога и задух.

Един от основните и най-очевидни симптоми е жълтеницата. Възниква в резултат на повишеното разрушаване на червените кръвни клетки и е индикатор за недостатъчно изхвърляне на продуктите от тяхното разпадане. Освен това при медицински преглед не е необичайно да откриете ускорен сърдечен ритъм (тахикардия), както и увеличен черен дроб и далак.

Разпознаването на симптомите, описани по-горе, поражда подозрение за анемия, но изисква лабораторно потвърждение.

Определена група симптоми е характерна за пароксизмалната нощна хемоглобинурия и улеснява диагностицирането на това заболяване. Те включват:

  • тъмен цвят на урината, отделена сутрин
  • понякога също левкопения и тромбоцитопения при лабораторни изследвания (намаляване на броя на белите кръвни клетки и тромбоцитите, съответно).

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия се проявява и с нарушена функция на гладката мускулатура, която причинява коремна болка, нарушения в преглъщането и еректилна дисфункция. За съжаление това заболяване е свързано с много усложнения.

Ефектите от пароксизмална нощна хемоглобинурия

Усложненията на пароксизмалната нощна хемоглобинурия са хемолитични и апластични кризи, които се характеризират с внезапно влошаване на заболяването, причинено от разпадането на кръвните клетки.

Гореспоменатите симптоми се присъединяват от

  • треска
  • тръпки
  • често загуба на съзнание
  • и продуктите от разпадането на кръвните клетки могат да увредят бъбреците, причинявайки остра бъбречна недостатъчност

Поради тази причина хората с хронично бъбречно заболяване също са по-склонни да страдат от хронично бъбречно заболяване, тъй като всеки път, когато човек отделя тъмна урина, бъбреците му са изложени на хемоглобин, който им вреди.

Друго много опасно усложнение на PNH е апластичната анемия, която води до панцитопения, т.е. дефицит не само на еритроцити, но и на левкоцити и тромбоцити.

Този процес възниква, когато подобно увреждане на мембраната като при червените кръвни клетки се появява и в тези кръвни клетки, дефицитът на бели кръвни клетки води до склонност към инфекция и тежка инфекция, докато тромбоцитите - към склонност към кървене и затруднено при спиране на кървенето.

Друго опасно усложнениепароксизмалната нощна хемоглобинурия е предразположена към образуване на кръвни съсиреци и емболи, те възникват на по-малко типични места: в чернодробните вени (т.нар. синдром на Буда-Киари), мозъчните вени, както и порталната вена, мезентериалната вена и кожни вени.

Тези съсиреци водят съответно до увреждане на черния дроб, застой на кръвта в мозъка и некроза на кожата. PNH рядко допринася за типичния венозен тромбоемболизъм - венозна тромбоза на долните крайници и белодробен емболизъм, които обаче могат да бъдат животозастрашаващи.

Типично, но много по-сериозно, е образуването на кръвни съсиреци и запушвания в артериите, което от своя страна може да доведе до инсулти и инфаркти.

Жлъчният камък е по-малко опасно състояние. Нормално произведената жлъчка съдържа билирубин, вещество, получено от разграждането на хемоглобина, съдържащ се в червените кръвни клетки. В хода на пароксизмална нощна хемоглобинурия излишъкът от нейните метаболити причинява образуването на неестествено голямо количество билирубин, което може да доведе до образуване на камъни в жлъчния мехур, а оттам и жлъчни колики, а впоследствие и възпаление на пикочния мехур.

Друго усложнение на PNH е белодробната хипертония, която се характеризира с недостиг на въздух, непоносимост към упражнения, а причината е повишено кръвно налягане в белодробните артерии, понякога е усложнение на белодробен емболизъм.

В хода на PNH се наблюдава и дефицит на фолиева киселина, в резултат на повишеното търсене, свързано с интензивна хемопатия.

Този дефицит от своя страна може да влоши анемията и нейните симптоми, тъй като липсата на субстрат за производството на еритроцити влошава процеса на тяхното производство.

Вторичната хемосидероза, т.е. натрупването на хемосидерин, който е носител на желязо, в макрофагите и други клетки на различни органи, включително черния дроб, също може да бъде следствие от пароксизмална нощна хемоглобинурия, без да засяга функцията на органа.

Кой трябва да бъде подозиран, че има нощна пароксизмална хемоглобинурия?

Смята се, че подробната диагностика на това заболяване трябва да започне при хора с:

• хемоглобинурия
• маркери за интраваскуларна хемолиза (разпадане на кръвните клетки в съдовете) - повишаване на ретикулоцитите и LDH, намаляване на хаптоглобина
• тромбоемболизъм, особено при необичайна локализация • нарушения при преглъщане и коремна болка

Изследване на пароксизмална нощна хемоглобинурия и усложнения

Основният лабораторен тест при предполагаема пароксизмална нощна хемоглобинурия е периферната кръвна картина, която показва намаляване на броя на червените кръвни клетки (RBC) и хемоглобина (hgb).

Това етака наречената нормоцитна анемия нормохромна, тоест еритроцитите имат правилния размер и цвят, но са твърде малко от тях, за съжаление това е много неспецифичен резултат, което означава, че такова отклонение от нормата може да се появи при много други заболявания. Като израз на интензивното образуване на нови кръвни клетки, броят на ретикулоцитите - форми на ювенилни червени кръвни клетки - се увеличава.

Ако заболяването развие апластична анемия и панцитопения, нивата на левкоцитите (WBC) и тромбоцитите (PLT) също падат.

В допълнение, нивата на LDH, или лактат дехидрогеназа, често са повишени, ензим, открит във всички кръвни клетки, който се освобождава, когато настъпи клетъчно увреждане. Хаптоглобиновата активност, от друга страна, намалява като индикатор за способността на протеина да улавя свободния хемоглобин.

Хаптоглобинът е носител на кръвен пигмент, когато еритроцитите се разпадат, освободеният хемоглобин се улавя от този транспортер - колкото повече хемоглобин се свързва с хаптоглобина, толкова по-малко е неговата активност.

Наблюдава се и повишаване на концентрацията на билирубин в кръвта, т.е. компонентът на жлъчката, който е продукт на метаболизма на хемоглобина.

Сред много специализираните тестове се извършва поточна цитометрия, при която се измерва експресията на протеини, свързани с гликозилфосфатидилинозитол (CD55 и CD 59) върху гранулоцити и еритроцити, липсата му показва прекомерна чувствителност на клетките към комплемента и потвърждава диагноза.

Други специализирани тестове са: тестът на Хам и тестът за захароза, при който кръвните клетки на пациентите се разграждат съответно в киселина и захароза.

При диагностицирането на PNH общият тест на урината е полезен, както беше споменато, сутрешната урина най-често е тъмна, а анализът също така показва наличието на хемоглобин.

В някои случаи е необходима и биопсия на костен мозък, най-често за изключване на други, сериозни хематологични заболявания.

Диагнозата на усложненията включва лабораторни и образни изследвания: коремен ултразвук е необходим за оценка на наличието на жлъчни камъни, доплер ехография позволява да се потвърди подозрението за тромбоза на долните крайници и компютърна томография за съмнение за белодробна емболия.

.

В случай на последните два е необходимо също да се определят серумни D-димери. Морфологията на периферната кръв също позволява да се идентифицира възможен дефицит на фолиева киселина - в този случай кръвната картина е нарушена, няма типична PNH нормоцитна нормохромна анемия, макроцитна нормохромна анемия, което може да бъде объркващо и да затрудни диагностиката.

Лечение на пароксизманощна хемоглобинурия

Лечението е сложно и обикновено не е много ефективно. На първо място се овладяват най-обезпокояващите симптоми и се лекуват възможните усложнения на заболяването, както и профилактика на тяхното възникване, например антикоагуланти при образуване на кръвни съсиреци, понякога се използват и профилактично.

Освен това фолиевата киселина се използва дългосрочно, за да осигури субстрат за производството на нови кръвни клетки и да предотврати развитието на възможен дефицит. При недостиг се приемат и железни препарати. В случай на много тежка анемия е необходимо да се преливат червени кръвни клетки.

Специфичното лечение е предимно екулизумаб, т.е. моноклонално антитяло, което действа имуносупресивно - блокиращо системата на комплемента, за съжаление, употребата на това лекарство има сериозни последици - много по-голям риск от сериозни инфекции (особено бактериални и менингококови инфекции).

  • МЕНИНГОКОКИ: симптоми и лечение на менингококова болест

За съжаление, ефективно излекуване е възможно само след трансплантация на костен мозък.

  • Трансплантация на костен мозък: показания, курс, усложнения

Категория:

Кардиология