Медицинска документация, съхранявана в електронен или хартиен вид, се състои от индивидуална и колективна документация.
Когато говорите и пишете за документация, си струва да запомните:
1) индивидуална документация - отнасяща се до отделни пациенти, ползващи здравни услуги;
2) колективна документация - отнасяща се до всички пациенти или специфични групи пациенти, използващи здравни услуги.
Заслужава да се отбележи, че индивидуалната документация включва:
1) индивидуална вътрешна документация - предназначена за нуждите на субекта, предоставящ здравни услуги
2) външна индивидуална документация - предназначена за нуждите на пациент, използващ здравни услуги, предоставени от субекта.
Вътрешна индивидуална документация
Във вътрешната индивидуална документация се прави запис за издаване на външната индивидуална документация или се прилагат нейни копия. Всяка страница от индивидуалната документация, водена на хартиен носител, е отбелязана най-малко с името и фамилията на пациента. При изготвяне на разпечатка от индивидуална документация, водена в електронен вид, всяка страница от разпечатката се отбелязва най-малко с името и фамилията на пациента.
Ако не е възможно да се установи самоличността на пациента, документацията се маркира с "NN", като се посочва причината и обстоятелствата, възпрепятстващи идентифицирането. Вътрешната индивидуална документация включва копия от документацията, представена от пациента или съдържащата се в нея информация е важна за диагностичния, лечебния или сестринския процес. Документ, включен в индивидуалната вътрешна документация, не може да бъде премахнат от него.
Доставчикът на здравни услуги предоставя медицинска документация
1) субекти, предоставящи здравни услуги, ако тази документация е необходима за осигуряване на непрекъснатост на здравните услуги;
2) публични органи, Националната здравна каса, органи на самоуправление на медицинските професии и национални и провинциални консултанти, доколкото е необходимо тези субекти да изпълняват задачите си, по-специално контрол и надзор;
3) пенсионни органи и екипи за преценка на инвалидност, wвръзка с воденото от тях производство;
4) субекти, поддържащи регистри на медицински услуги, доколкото е необходимо за водене на регистрите;
5) застрахователни компании, със съгласието на пациента;
Субектът, предоставящ здравни услуги, съхранява медицински досиета за период от 20 години от края на календарната година, в която е направено последното вписване, с изключение на:
1) медицински досиета в случай на смърт на пациент в резултат на телесна повреда или отравяне, която се съхранява 30 години от края на календарната година, в която е настъпила смъртта;
2) Рентгенови снимки, съхранявани извън медицинската документация на пациента, които се съхраняват за период от 10 години, считано от края на календарната година, през която е направена снимката;
3) направления за прегледи или лекарски нареждания, които се съхраняват за срок от 5 години от края на календарната година, през която е предоставена услугата, предмет на направление или поръчка;
4) медицински досиета за деца под 2-годишна възраст, които се съхраняват за период от 22 години.
След изтичане на сроковете за съхранение, субектът, предоставящ здравни услуги, унищожава медицинската документация по начин, който предотвратява идентифицирането на пациента, за когото се отнася.
След изтичане на сроковете за съхранение, разпоредбите, издадени съгласно чл. 5 сек. 2 и 2б от този закон.
След това архивните материали се предоставят на организационни звена и граждани (например членове на семейството на лицето, чиито медицински досиета са архивирани) и за целите на науката, културата, технологиите и икономиката. Предоставянето на достъп до архивни материали за горепосочените нужди е безплатно.
Правно основание:
Закон от 14 юли 1983 г. за националния архивен ресурс и архиви (Списание за закони от 2011 г., № 123, т. 698 и № 171, т. 1016), Закон от 6 ноември 2008 г. за правата на пациентите и омбудсмана за правата на пациентите (Списание за закони от 2012 г., т. 159 с измененията)